3例硅酸钙基封闭剂超充进入下颌神经管后不同恢复结果的病例

3例硅酸钙基封闭剂超充进入下颌神经管后不同恢复结果的病例

硅酸钙基封闭剂 由于其良好的性能在牙科中的使用越来越多。若挤压这些封闭剂进入下颌神经管可导致暂时或永久的感觉神经改变。本文描述了三例下颌磨牙根管治疗后，经CBCT证实的CSS挤入MC的不同恢复结果。在病例1中，封闭时将31号牙近舌根管的硅酸钙基封闭剂挤进下颌神经管，病人诉有感觉异常。9个月后，感觉异常症状完全消失。在病例2中，30号牙近中根管的硅酸钙基封闭剂在封闭时被挤压到下颌神经管中。在x光片上观察到挤出封闭剂的“等离子体的扩散模式”，患者诉有感觉异常和感觉迟钝。此外，患者有痛觉过敏伴热和机械异常性痛。随访期间症状持续存在。22个月时，患者仍有持续的感觉异常、痛觉过敏和机械异常性疼痛，影响进食。在病例3中，31号牙远中根管的硅酸钙基封闭剂在封闭时被挤压到下颌神经管中。患者未诉任何感觉异常或感觉迟钝。3位患者均选择随访和观察，而非手术干预。这些病例说明需要制定医源性硅酸钙基封闭剂挤入下颌神经管的治疗指南，因为这种情况可能导致永久性、暂时性或无感觉神经改变。(J Endod 2023;49:735–741.)

关键词：硅酸钙基封闭剂；挤出;下牙槽神经；下颌管;感觉异常；恢复

下牙槽神经(IAN)是下颌神经最大的感觉分支，它又是三叉神经(第五脑神经)的一个分支。从下颌神经分支出来后，下牙槽神经通过下颌孔进入下颌神经管。当下牙槽神经穿过下颌神经管时，为下颌磨牙和前磨牙提供感觉神经支配。由于下牙槽神经位于狭窄、骨性的管道内，应避免异物的渗透。

根管封闭剂在根管治疗中起着重要作用，因为它密封了牙本质壁和牙胶间的空间，并填充了不规则或空洞的区域，硅酸钙基材料由于其良好的性能，在不同的根管治疗中显示出很高的成功率。例如，当用作冠方屏障时，硅酸钙可促进牙髓再生治疗过程中的细胞活力，此外，由于其抗菌和封闭性能，这些材料作为根尖屏障和穿孔修复的应用有良好的临床效果。

硅酸钙基封闭剂在牙科领域的使用越来越多。体外实验表明，硅酸钙基封闭剂具有抗炎作用，并能促进细胞活力。此外，与环氧基和丁香酚基封闭剂相比，硅酸钙基封闭剂具有更强的抗菌活性。在一个回顾性研究中，使用硅酸钙基封闭剂时根管治疗效果良好；此外，挤出硅酸钙基封闭剂并没有降低成功率。

当挤出时，硅酸钙基封闭剂可能通过伤害感受器释放降钙素基因相关肽导致疼痛和神经源性炎症，尽管与氧化锌丁香酚和树脂基封闭剂相比，其程度较低。然而，与树脂基封闭剂相比，硅酸钙基封闭剂显示出更高的挤出发生率。如果挤压进入MC，可引起感觉神经改变，表现为麻醉、麻木、感觉过敏、感觉迟钝和/或感觉异常。

本报告描述了3例硅酸钙基封闭剂挤出到MC后导致3种不同的恢复结果：暂时性感觉异常，永久性感觉异常，无感觉神经改变。

病例1
一名27岁的健康男性(美国麻醉医师学会[ASA] I)因右下象限疼痛加剧就诊于急诊，接受31号牙的根管治疗。

31号牙诊断为牙髓坏死和有症状性根尖周炎(图1A)。由于费用问题，患者拒绝术前进行CBCT检查。经Gow-Gates注射法用1.7 mL 2%利多卡因加1:100000肾上腺素阻滞麻醉，浸润麻醉给药1.7 mL 4%阿替卡因加1:100000肾上腺素，冷诊验证已麻醉。橡皮障隔离，开髓，用根尖定位仪确定3根管的工作长度，并进行影像学检查。使用机用镍钛锉，采用冠向下预备技术进行根管预备，并使用6%次氯酸钠(NaClO)冲洗。

在x线片确认主尖后，用6%NaClO和17%EDTA在超声激活下完成最后的冲洗，根管干燥，用EndoSequence BC sealer (Brasseler USA, Savannah, GA)和牙胶采用单尖法封闭根管。在插入涂有封闭剂的牙胶前，使用IntraCanal Tip (Brasseler USA)将少量封闭剂放入每根根管的冠三分之一。牙胶插入迅速而牢固，没有使用加压动作。使用PermaFlow Purple (Ultradent, South Jordan, UT)封闭每个根管孔，并使用玻璃离子暂时修复。最后的x线片显示封闭剂从近中舌根挤出，告知患者(图1B)。在手术过程中，患者无任何疼痛。
 

图1  病例1的根尖片和CBCT图像。
(A)术前片。(B)术后片。(C) 14周复查。(D) 9个月复查。(E) 16个月复查。(F和G)标注下颌管(橙色)、颏孔(红色)、副颏孔(粉色)和下颌切牙管(绿色)。标注挤出的BC封闭剂(黄色箭头)。(F)三维构建图像的颊面。(G)三维构建图像的舌面。(H-J) 30号牙冠状面。(H)近中根和下颌管的冠状面(蓝色圆圈)。标注下颌管中挤出的BC封闭剂(红色箭头)。(I)远中根和下颌管的冠状面(黄色箭头)。标注下颌管部分穿过远中根(黄色箭头)。(J)双管冠状面(黄色箭头)。(K)三维构建图像的颊面。标注30号牙近中的两颏孔。

患者2天后右下象限牙、牙龈和嘴唇麻木，术后15天，患者诉有一广泛性钝痛的区域以及与对颌牙接触时下唇不适，CBCT评估硅酸钙基封闭剂挤出情况(图1F-K)。患者在治疗3周后才开始使用甲基强的松龙，患者症状有所改善。

治疗六周后，患者不再有钝痛、持续疼痛，但仍有刺痛感。27号牙叩诊时患者嘴唇有刺痛感。治疗14周后，患者症状持续改善，25至27号牙有轻微咬合痛。患者无感觉异常的软组织。

x线显示挤出的封闭剂部分被吸收(图1C)。在治疗6个月后，未观察到变化，症状无明显变化(图1D)。治疗9个月后，x线片显示挤出封闭剂无变化，患者症状有明显改善(图1E)。与对侧相比，咬、冷、叩诊无明显差异，此外，患者疼痛和迟钝的感觉完全消失。

病例2
一名健康的59岁女性诉30号牙齿对热敏感。经牙髓电活力测试，30号牙髓坏死，根尖组织正常(图2E)。术前行CBCT评估28、29和30牙及其邻近解剖结构(图2A-D)。患者2个月后同意进行根管治疗。经IAN阻滞给药1.7 mL 2%利多卡因加1:100000肾上腺素，经颊部浸润给药1.7 mL 4%阿替卡因加1:100000肾上腺素，橡皮障隔离，开髓，定位根管，电子根尖定位仪确定了4个根管的工作长度。然后用机用镍钛锉预备，6%的NaClO冲洗。在超声激活下，用6%的NaClO和17%的EDTA进行冲洗后，通过x线确认主牙胶位置。采用单尖法，用EndoSequence BC封闭剂和牙胶对根管进行干燥和封闭，复合树脂修复牙齿。最后的x线片显示近中根管封闭剂明显挤出(图2F)。术后CBCT显示糊剂主要进入骨髓间和下颌神经管，并向远端扩散(图3A-F)。患者被告知根尖片和CBCT结果。给予患者克林霉素150 mg(每8小时服用1次，连用7天)和甲基强的松龙。病人在手术过程中没有感到疼痛。


图2  病例2术前CBCT图像。
(A)示下颌管(橙色)、颏孔(红色)和下颌切牙管(绿色)。(B-D)术前三维重建。(B)颊面。(C)下颌。(D)舌面。下颌管靠近30号牙的近中根尖(黄色箭头)。(E-G)病例2的根尖片。(E)术前。(F)术后。(G) 14个月复查。
 

图3 病例2术后CBCT图像。
(A) 30号牙矢状面。(B、C) 30号牙的冠状面。(B)从近中根管挤出封闭剂穿透骨髓间隙和下颌管。(C)远中根冠状面。挤出封闭剂贯穿下颌管底部。(D-F)术后三维重建图像。(D)颊面。(E)正面。(F)舌面。挤出封闭剂穿透骨髓间隙和下颌管 (红色箭头)。

当天病人诉30号牙对压力敏感。第二天，患者诉右下唇和下巴区域持续轻度麻木。2周时，患者诉咬合痛加重，更明显的压痛，软组织麻木持续存在。治疗后7周持续钝痛，咀嚼疼痛，对热极度敏感，麻木的感觉没有好转，病人拒绝手术治疗。

8个月时，患者仍有咀嚼疼痛，右下面部麻木，导致喝水时有“流口水”的感觉以及会咬到嘴唇，两点辨别能力差。病人对热明显疼痛，此外，患者有感觉异常的症状。27、28、29和30号牙有叩痛，28和29号牙的牙龈和粘膜有触痛。14个月时，病人感到右下唇和下巴区域刺痛，进食后，右唇口角至右下颌角处钝痛。在根尖片上，挤出封闭剂没有变化(图2G)。27号、28号和29号牙的叩诊疼痛，28号和29号牙的牙龈和粘膜触痛。20个月时，患者不再诉疼痛，但从右下唇到右下颌角区域仍有针刺感，x线示，糊剂未见改变。27、28和29号牙叩痛，28、29号牙的牙龈和粘膜上不再有触痛。22个月时，因为患者右嘴角麻木常会咬到下唇，对热和叩诊仍然敏感。

病例3
一位23岁的健康女性患者(ASA I)因龋坏近髓而接受30号和31号牙髓治疗。30号牙被诊断为不可逆牙髓炎和症状性根尖周炎。31号牙诊断为不可逆牙髓炎，根尖组织正常(图4A)。术前未行CBCT。31号和30号牙的根管治疗在同一天进行。使用牙胶和EndoSequence BC封闭剂。术后片观察到封闭剂从31号牙远中根向MC内挤入(图4B)。术后CBCT扫描显示封闭剂从31号牙远中根挤出到下颌管(图4C和D)。给予患者甲基强的松龙和阿莫西林875 mg(每12小时1次，连用7天)。


图4  病例3的根尖片。
(A) 30号和31号牙术前片。(B)术后片。(C、D)病例3术后CBCT。(C) 31号牙远中根的冠状面。(D) 31号牙矢状面。挤入下颌管的封闭剂(黄色箭头)。

术后两天，患者有咬合痛，30、31牙对叩诊疼痛，无麻木或感觉异常。术后7天，患者咬31号牙时仍然有些不适，31号牙叩诊正常，30号牙对叩诊、咬诊和触诊的反应均正常，无麻木或感觉异常。

讨论

这些病例说明了非手术根管治疗中硅酸钙基封闭剂导致的下牙齿神经损伤三种不同的恢复结果:病例1为暂时性感觉异常，病例2为部分缓解但永久性感觉异常，病例3无神经感觉缺陷的症状或体征。在病例1中，所有症状在9个月后完全消失。在病例2中，脸部的针刺感持续存在；然而，牙龈和粘膜的触痛缓解。在病例3中，患者无神经感觉改变，如麻醉、感觉异常或感觉不良。

作者认为，注入封闭剂过程中的压力可能是预后因素。在病例1和3中，硅酸钙基封闭剂通过液压被动地挤压到下颌管中，而在病例2中使用背压，挤出的封闭剂以“等离子体的扩散模式”到骨髓(图2F和3A-C)，并沿下颌管皮质分布。此外，封闭剂从下颌管的顶部到底部包围下牙槽神经血管束(图3B-F)，这意味着封闭剂主要通过背压挤出。下颌磨牙根尖部和下颌管的解剖关系密切是导致封闭剂挤出的重要因素。

另外，挤出的硅酸钙基封闭剂并不总是引起感觉异常。体外研究表明，与其他类型的封闭剂相比，硅酸钙基封闭剂具有更高的生物相容性和更低的细胞毒性。由于硅酸钙基封闭剂的生物相容性，硅酸钙基封闭剂挤压到下颌管后没有神经感觉缺陷。

尽管硅酸钙基封闭剂具有生物相容性，但液压仍可以通过封闭剂的物理压力引起感觉异常，据报道，种植体放置过程中的感觉异常仅由压力引起，而种植体与下牙槽神经之间没有直接接触。通过移除植体，感觉异常得到缓解或消失。同样，病例1的感觉异常随着下颌管中的硅酸钙基封闭剂消退而减轻。

病例2的患者除了机械性异常性疼痛外，还出现了牙龈和黏膜部位的热痛觉过敏，持续7周。损伤的下牙槽神经可能会导致牙龈和黏膜的外周C痛觉感受器激活。

根管封闭剂的使用是决定根管治疗成功和防止微生物渗漏的重要步骤。它能抑制内毒素和其他微生物通过封闭的根管。因此，为了严密的封闭，一些临床医生可能会在背压的情况下将CSS注入根管，我们建议注射硅酸钙基封闭剂时不要使用背压。

在怀疑下颌磨牙与下颌管解剖关系密切的病例中，建议使用CBCT作为测量下颌磨牙与下颌管之间距离的方法，以防止在根管治疗过程中对下牙槽神经的损伤。在根尖孔外的过度清理和成形可能会直接导致封闭剂挤出。

根管材料挤出的处理仍然存在争议，尽管一些临床医生倾向于开消炎药进行随访和监测，但有些人认为有必要进行手术干预，对下颌管进行清创。本文中3例患者都同意随访和监测而不是手术干预。

结论
 
封闭剂挤出的发生与多种因素有关，如解剖结构、封闭剂特性、输送方式和牙医的操作。硅酸钙基封闭剂挤出到下颌管并不总是引起神经感觉改变，需要更多的对照研究来确定硅酸钙基封闭剂对不同组织的影响。临床医生必须知道如何预防和治疗这类事件，需要通过更多的病例来制定关于如何处理这些医源性损伤的标准化指南。翁莹莹 南京医科大学2022级科学型研究生（导师：于金华教授）