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为什么3%过氧化氢溶液口腔内冲洗易导致脑栓塞,原来是这个道理

2024/2/9  来源:网络

为什么3%过氧化氢溶液口腔内冲洗易导致脑栓塞,原来是这个道理

患者,女,37岁,教师。因发热1d,意识不清伴左侧肢体抽搐6 h,急诊入解放军第306医院神经内科。患者入院前因发热、牙痛4d,在口腔科诊断为慢性根尖周炎,在用3%过氧化氢溶液冲洗右上颌第一磨牙腭侧牙周袋过程中,突然出现意识模糊、小便失禁,4 h内病情急剧加重,发展为昏迷、癫痫持续状态。

当时急诊行头部MRI检查,结果显示:

双侧基底核区、侧脑室前角旁多发片状异常信号,右侧为重,右侧额颞叶可疑斑片状异常信号,右侧大脑中动脉、双侧大脑后动脉远端血流信号减弱,伴右侧上颌区软组织肿胀、右侧上颌窦内异常信号。



图1:3%过氧化氢溶液口腔内冲洗致脑栓塞患者,MRI  T2 加权像轴位显示双侧基底核区多发片状异常T2信号,右侧为重。图2:MRA轴位 显示右侧大脑中动脉、双侧大脑后动脉远端血流信号减弱

入院后神经系统体格检查:

中度昏迷,双眼持续向右侧凝视,左侧肌力0级,左上肢屈曲痉挛,左下肢强直,右侧肢体有自主活动,肌张力正常,双侧锥体束征阳性,屈颈无抵抗,脑膜刺激征阴性。

初步诊断“继发性癫痫,颅内感染、右颌面部软组织感染”。

入院后给予抗生素抗炎、大剂量激素冲击治疗、抗凝改善脑血循环、脱水降颅压、多种维生素等治疗,以及口腔护理、右口腔腭侧黏膜切开引流、漱口、外敷等局部治疗。

入院后第2天复查头部MRI,与第1次MRI基本相同,但MRA显示整体血流较前稍有改善。脑静脉、海绵窦成像未见明显异常。



图3:MRI 的FLAIR轴位显示双侧基底核区多发片状异常信号,右侧为重。图4:MRA 轴位右侧大脑中动脉远端血流信号缺失,但整体血流较前稍有改善

实验室检查:血常规白细胞计数为13.2×109/L,中性粒细胞占95.6%。行腰椎穿刺检查,脑脊液初压>200mm H2O,脑脊液细胞数正常,蛋白770mg/L(正常150~450 mg/L),糖、氯化物正常。

入院后第3天体温正常,意识转为清醒,左侧肢体肌力明显改善。意识清楚,双眼球各向活动不受限制,左侧上肢肌力Ⅰ~Ⅱ级,左下肢肌力Ⅲ级,双侧锥体束征阳性。头部MRI提示双侧基底核区信号较前无变化,右颞叶、双侧额顶叶皮质肿胀,右侧大脑后动脉血流恢复,右侧大脑中动脉血流改善。

入院后第5天头部MRI提示原有双侧基底核区病灶明显吸收,右侧额叶病灶稍有扩大,右侧大脑中动脉基本开放。癫痫大发作2次,脑电图提示有癫痫波。给予抗癫痫药物口服。



 图5:MRI的FLAIR轴位显示原有双侧基底核区病灶明显吸收,周边仍遗留有少量异常信号。图6:MRA 轴位显示右侧大脑中动脉基本开放

入院后第6天行腰椎穿刺检查,脑脊液压力、细胞数、生化均正常,行高压氧治疗。入院后第12天第5次头部MRI检查显示,额颞叶病变较前进一步好转。



图7 MRI 的FLAIR轴位显示基底核区病灶完全吸收。图8:MRA 轴位显示颅内动脉血流信号清晰连续

后多次复查脑电图提示癫痫波逐渐消失。入院第19天意识清楚,言语流利,无脑神经受损阳性体征,四肢肌力Ⅴ级,肌张力正常,双侧病理征阴性。患者痊愈出院。

讨论
本例患者因口腔内局部感染,用过氧化氢溶液行口腔冲洗过程中发病,首先考虑与感染或过氧化氢有关。感染由口腔局部进入颅内可能的途径有:
①右上颌第一磨牙牙根感染通过右侧上颌窦、窦底骨质向颅内直接蔓延,刺激颈内动脉系统;
②由于静脉压力的变化,感染通过颌面部引流静脉向颅内海绵窦蔓延,口腔翼静脉丛海绵窦颅内感染刺激颈内动脉系统细菌性菌栓形成。
但这两种途径均有一些难以解释之处,感染直接播散,多累及病灶侧,一般不会同时引起双侧感染;感染由颌面部引流静脉进入颅内静脉窦,动脉压力很高,菌栓难于进入动脉。因此,考虑与过氧化氢有关。

过氧化氢是一种化学氧化剂,在常温下极不稳定,极易分解出氧气并释放热量。1 ml 3%过氧化氢溶液可产生约9.8 ml气体。患者在短时间内被局部注射15~20 ml 3%过氧化氢溶液,相当于产生将近150~200 ml气体。对于右上颌第一磨牙附近口小腔大的化脓性病灶,突然加压注射150~200ml气体,可使大量气体栓子在短时间内集中进入其供血动脉——颌内动脉。
颌内动脉虽为颈外动脉分支血管,但在颈外动脉系统有一些“危险血管”和“危险吻合”的存在,通过这些危险血管或危险吻合,气体栓子可以由颈外动脉系统进入颈内动脉系统。所谓危险血管是指对脑神经有供血的血管以及一些起源异常的血管,危险吻合系颈外动脉与颈内动脉及椎动脉之间的吻合。这些血管和吻合支多系颅底穿骨支,通常很细小,常规造影不易显示。
曾有报道,在颈外动脉结扎病例中见到颌内动脉分支脑膜中动脉、脑膜副动脉、圆孔动脉及眶下动脉与颈内动脉虹吸部及眼动脉吻合。
因此,在颌面部局部感染的情况下,颅内外穿支动脉等平时未开放的危险血管或危险吻合在此时开放,再加上短时间内迅速集中加压注射过氧化氢,同时分解产生大量气体,导致气体栓子沿特殊的血液运行途径〖JP3〗由颌内动脉进入同侧颅内动脉。
因此,沿动脉的气栓,能够通过前交通动脉而累及对侧,通过后交通动脉到达后循环系统。这些推测能够完整地解释头部MRI双侧基本对称、前后循环均受累的病变。
在中枢神经系统疾病中,如此急骤起病,只能以血管源性疾病解释。应与脑血栓形成、心源性栓子脱落或动脉粥样硬化栓子脱落所致的脑栓塞相鉴别。上述栓塞多为单支血管梗塞,很少同时累及双侧半球。只有气体为弥散性,可沿血管快速至较为广泛的区域。
曾有文献报道,大量过氧化氢进入血液循环后,在红细胞内过氧化氢酶作用下迅速分解,产生氧气可引起脑血管的气体栓塞。
本例患者并未经溶栓治疗,但发病后第3天复查MRA提示大脑中动脉血流灌注明显好转,发病后第15天复查头部MRI,显示病灶已基本消失。高压氧可以缩小气泡的体积,促进气栓的溶解和吸收。只有气体栓子能够吸收如此之快且不留任何病灶。另外,患者既往无心脏病、高血压病、糖尿病等病史,均不支持血栓性栓塞。
因患者存在颌面部局部感染,在气栓进入颅内为主的同时,口腔颌面部感染更易造成细菌性栓子进入颅内导致颅内感染,因此及时给予抗生素非常必要。
患者颅内动脉阻塞,同时易合并血栓性静脉炎。因此,应给予肝素抗凝、改善循环、脑保护药物治疗。
患者因气体栓塞导致的脑水肿,容易出现感染中毒性脑病,应辅予激素治疗。
另外,治疗中口腔颌面部软组织感染应行局部口腔处理,如引流、漱口等。针对昏迷不能进食、营养差给予营养支持,针对癫痫发作给予控制癫痫药物均为必要的对症治疗。高压氧对患者痊愈起到了关键性作用。

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