多牙缺失伴偏斜骨性Ⅲ类的正畸修复联合治疗咬合重建一例

多牙缺失伴偏斜骨性Ⅲ类的正畸修复联合治疗咬合重建一例

本病例收录于“星火计划”

2023口腔最佳临床实践

吴佳琪 韦金奇 刘峰

北京大学口腔医院门诊部

患者基本情况

患者男性，29岁。

 主诉   口内多牙缺失，有种植需求，希望改善颌面部美观。

 现病史   前牙和后牙缺失约10年，下牙咬合位置逐渐向左移动。

 既往史及全身病史   无特殊。

 口外检查   正面观：面部垂直向比例可，颏部左偏2.5 mm；侧面观：鼻唇角90°，上唇后缩。见图1。



图1 患者治疗前的面像


 口内检查   左侧4、5完全远中，右侧4、5中性；前牙对刃，上中线正，下中线左偏5 mm；16、13、12、22、23、36缺失，53滞留，17、37近中倾斜，32、33伸长；平面偏斜。见图2。



图2 患者治疗前的口内像

 影像学检查   头颅侧位片及头影测量分析结果显示，矢状向为骨性Ⅲ类，垂直向为均角型，上牙轴唇倾、下牙轴基本正常，见图3和表1。曲面体层片和锥形束CT（CBCT）显示，16、13、12、22、23、36缺失，53滞留，17、37近中倾斜，18过长；47根尖低密度影像；牙槽骨轻度吸收，14、11、21、24唇侧骨板较薄；双侧关节髁突不对称。颞下颌关节检查显示，双侧髁突形态不对称，髁突前间隙增宽；患者开口度3指，开口型基本正常，开口末关节弹响，无明显的压痛。见图4和图5。



图3 患者治疗前的头颅侧位片


表1 患者治疗前的头影测量分析结果




图4 患者治疗前的曲面体层片




图5 患者治疗前的CBCT（a为47、14、11、21、24影像；b为颞下颌关节影像）


 模型测量   上牙弓间隙为26 mm，下牙弓间隙为7 mm，前牙对刃，见图6。



图6 患者治疗前的模型检查

诊断与问题列表

 诊断   安氏Ⅱ类亚类，骨性Ⅲ类。
 问题列表   ①矢状向问题：凹面型、上颌后缩，骨性Ⅲ类，覆盖对刃；②垂直向问题：面下1/3高度正常，均角型，覆𬌗对刃；③水平向问题：颏部左偏约3 mm，上中线正、下中线左偏5 mm，𬌗平面偏斜，右侧𬌗平面低，左侧平面高；④牙体和修复问题：16、13、12、22、23、36缺失，53滞留，17、37近中倾斜，18过长，47根尖低密度影像；⑤关节问题：双侧髁突不对称，髁突前间隙增宽。

病例难度及策略分析

 难点一   长期缺牙造成的正中𬌗位（CO）和正中关系位（CR）不一致，垂直距离丧失。治疗策略：①在颌架上找到CR位置，使用义齿式𬌗垫进行咬合再定位，47行临时冠修复；②通过正畸纠正平面偏斜，直立近中倾斜的磨牙，建立天然牙后牙咬合；③通过正畸恢复16、12、22、36的种植修复空间，然后植入种植体，上部结构采用临时冠修复，建立正常后牙咬合垂直距离。
 难点二   下中线和颏部左偏。治疗策略：①通过咬合再定位进行改善；②单侧拔除44，进行牙槽代偿。
 难点三   16、13、12、22、23、36缺失，17、37近中倾斜。治疗策略：①直立17和37；②关闭13和23间隙，预留16、12、22、36的种植修复空间。
 难点四   𬌗平面偏斜。治疗策略：通过正畸和修复共同建立良好的后牙咬合支撑，配合正畸牙槽代偿。

治疗计划和治疗过程

治疗计划

采用下颌𬌗垫重新定位垂直向及矢状向关系，在此位置上再行正畸终末位置设计；采用数字化设计和排牙，隐形矫治器进行矫治。
正畸修复联合治疗的顺序为：①第一阶段修复治疗：使用义齿性𬌗垫进行咬合再定位（CR位），47进行临时冠修复，使其恢复为正常的咬合高度。②第一阶段正畸治疗：单侧拔除44，纠正中线和偏斜的𬌗平面；关闭13和23间隙，治疗近中倾斜的磨牙，建立天然牙后牙咬合；预留16、12、22、36修复间隙。③第二阶段种植修复治疗：恢复16、12、22、36的种植修复空间后，植入种植体并对上部结构临时冠修复；建立正常后牙咬合，恢复垂直距离有利于咬合位进一步稳定。④第二阶段正畸治疗：进行咬合精细调整。⑤完成最终修复。

治疗过程

 第一阶段修复治疗   患者戴入𬌗垫后的口内像可见，𬌗垫恢复了后牙的垂直距离（图7）。戴入𬌗垫后的颞下颌关节CBCT可见，髁突位置基本位于关节窝较为居中的位置（图8）。


图7 患者戴入𬌗垫后的口内像


图8 患者戴入𬌗垫后的颞下颌关节CBCT

 第一阶段正畸治疗   首先拔除18和53，𬌗垫定位完成后拔除44。由于在第一组隐形矫治器佩戴过程中发生脱轨，因此在疗程进行约1/3时，重新进行口扫记录（图9）。与治疗前的模型相比，此时的牙齿出现了以下几个问题：①在关闭23间隙的过程中，21出现了近中倾斜，并伴有一定量的压低；②在关闭44间隙的过程中，43出现了远中倾斜；③在纠正中线和前牙咬合平面的过程中，下颌2-2轴倾度控制不佳。
重新制定矫治方案，以完成第一阶段的正畸治疗目标。右下植入微种植钉支抗，辅助下前牙控根向右移动，调整下中线及咬合平面。矫治完成后的口内像可见，13、23缺牙间隙关闭，44拔牙间隙基本关闭，恢复了16、12、22、36的种植修复空间（图10）。


图9 患者戴入第一组隐形矫治器后的口扫模型


图10 患者第一阶段正畸治疗后的口内像

 第二阶段种植修复治疗   第一阶段正畸治疗完成后，转诊于修复科韦金奇副主任医师处，进行第二阶段种植修复治疗。
 正畸精调阶段   在种植体植入及上部临时冠修复完成后，开始进行正畸第一次精调（图11）。在此过程中，由于22咬合力过大导致基台螺丝松动，黏膜局部红肿，调𬌗后重新安放修复体得以改善。这提示我们需要加强对左侧前牙覆𬌗覆盖和后牙支撑的关注，避免进一步的咬合创伤。正畸第一次精调后的口内像可见，12、22远中间隙进一步关闭，下牙轴及前牙的覆𬌗、覆盖得到了调整（图12）。


图11 患者正畸精调前的口内像


图12 患者正畸第一次精调后的口内像

第二次精调中，11、21唇侧放置水平矩形附件，舌侧放置垂直矩形附件，对其牙轴进行进一步的调整，下前牙的牙轴也在此阶段进行了进一步的调整。将后牙咬合调整的更加紧密建立良好的后牙支撑，并且在43近中和远中增加了片切和回收，进一步减少左侧前牙的覆盖，以防止前牙尤其是左侧的咬合创伤。见图13。


图13 患者正畸第二次精调过程中的口扫模型

治疗结果

最终正畸修复治疗完成后的口内像可见，患者上下中线基本正常，前牙覆覆盖正常，双侧尖牙关系为中性、左侧磨牙关系为完全远中，右侧磨牙关系为中性。前牙区美学恢复较好，后牙区咬合支撑恢复较好。患者对治疗后的美学效果表示满意（图14）。治疗后的曲面体层片显示，牙根平行度较好，16、12、22、36为种植修复，47为冠修复（图15）。治疗后的头颅侧位片及头影测量分析结果显示，患者的面型和侧貌均有所改善（图16和表2）。治疗前后的头影重叠图见图17。



图14 患者治疗后的口内像和面像


图15 患者治疗后的曲面体层片


图16 患者治疗后的头颅侧位片

表2 患者治疗后的头影测量分析结果


图17 患者治疗前后的头影重叠图（黑色为治疗前；红色为治疗后）

治疗后1年随访时的口内像和面像显示，治疗结果较稳定，见图18。




图18 患者治疗后1年随访时的口内像和面像

总结与思考

该病例的治疗总结   ①该病例由于尖牙和磨牙长期缺失，导致垂直向、矢状向及中线位置确定困难，CO和CR位置不调，因此需要先上𬌗架确定CR位置，在此位置上进行正畸终末位置的设计；②义齿式定位𬌗垫既能够满足功能需求，又可以满足患者对美观的需求；③对于多牙缺失的下颌单侧拔牙，上颌关闭缺失尖牙间隙，从而调整大量中线偏斜和𬌗平面偏斜的骨性Ⅲ类错𬌗畸形的案例，需要考虑后牙支撑建立稳定咬合是否能实现，还需要考虑双侧上侧切牙和尖牙缺失恢复良好修复间隙时天然牙牙根平行度问题。本案例还需要在治疗中关注患者侧貌的改善；④在完成修复前正畸并预留足够的修复空间后，可以先进行种植和临时修复，恢复咬合的垂直高度，有利于颌位稳定，之后再通过正畸进行牙齿的精细位置调整，最后进行永久修复。
 种植修复的作用及注意事项   ①种植手术的时机应为正畸进行到一定程度，使得种植可以达到预期牙位时；②种植修复过程中需要时刻关注咬合问题，由于正畸过程中的咬合时刻在发生变化，种植修复体容易因受力过大而出现基台螺丝松动、周围黏膜发炎甚至退缩的问题，应当及时复诊解决；③治疗结束后的复查应比非正畸病例更加频繁，直至确认其咬合稳定性类似于非正畸病例之后，可趋于正常复诊；④还要持续关注局部软组织的稳定性，必要时可行牙周手术改善。

专家点评

 韦金奇副主任医师：
本病例通过正畸、修复与种植相结合的方法，为患者进行咬合重建，治疗难度较大。在治疗过程中，首先使用𬌗垫抬高咬合，通过初步的正畸治疗调整牙齿位置，植入种植体并进行临时修复以维持咬合垂直距离，最后再进行正式修复。其中，采用种植修复体来维持咬合垂直距离是一个非常规操作，容易由于咬合力过大而出现机械并发症，因此应在种植体形成骨结合后再进行临时修复。此外，由于机械并发症可能难以避免，因此可以借助低扭矩固位，使修复体在遇到不恰当力量时，通过中央螺丝松动去卸力，避免发生种植体或者基台折断、种植体内部结构破坏等问题。完成整个治疗期间，需要正畸医师与修复医师的密切沟通，及时发现并解决问题，确保治疗过程的稳步推进，这同时也是对团队之间协作与沟通能力的考验。

 刘峰主任医师：
本病例是一例难度较高的正畸修复联合治疗病例，全程治疗可以分为5个阶段：𬌗垫确定颌位关系、正畸调整牙齿位置、种植手术与过渡修复、正畸精细调整、完成永久修复。可以看到在本病例中，整体的治疗结果是以修复结果为目标，通过正畸、修复和种植来实现。
对于这类病例有一个非常值得思考的问题，就是种植体的植入时机，理想情况是在邻牙通过正畸调整基本到位时进行。因此在治疗过程中应避免种植体植入后邻牙大幅正畸调整，以免影响最终位置关系。根据正畸治疗的数字化设计，可以精确引导种植体植入的最佳位点，但当前设计的位点与天然牙根间距需要满足安全要求。
在本病例中，最终采用了双尖牙替代尖牙的方案，可能存在一定的风险。如果牙根长度和牙周膜潜力不足，可能无法达到尖牙的功能需求。尽管本病例中双尖牙的牙根条件良好，可以发挥尖牙作用，但这种方案并非适用于所有患者。必要时，修复后还需调整引导路径。
总体而言，这是一个成功的多学科联合治疗病例，展现了正畸医师和修复医师的密切合作与专业技能，为患者带来了显著的美学和功能改善。