牙种植术致严重下颌骨骨髓炎1例及文献回顾

牙种植术致严重下颌骨骨髓炎1例及文献回顾

陈虹瑜, 曲竹丽, 崔艾璇, 王昭领. 牙种植术致严重下颌骨骨髓炎1例及文献回顾[J]. 口腔医学, 2025, 45(9): 687-690 doi:10.13591/j.cnki.kqyx.2025.09.008

近年来,随着牙种植术的不断成熟,种植义齿成为广受患者青睐的牙列缺损或缺失修复的重要手段。当根据预先设计的手术方案进行治疗时,牙种植术通常能够达到理想效果。种植体周围炎是牙种植术后常见的并发症,由于牙种植术的广泛实施,种植体周围炎病例数量也不容小觑。牙种植术为有创操作,创口深达骨髓腔,若术中操作不严格或患者术后维护不佳均可诱发感染,导致种植体松动脱落,甚至发展为种植相关的颌骨骨髓炎(implant-associated osteomyelitis)。本文报告1例牙种植术致严重下颌骨骨髓炎,并结合文献分析种植失败以及并发颌骨骨髓炎的原因,以引起临床工作中对此并发症的重视。

1病例报告

1.1 一般资料

患者,男性,71岁,因左下颌牙种植术后持续肿痛1个月余就诊。现病史:患者1个多月前因左下颌牙列缺损在外院行左侧下颌种植牙手术,术后种植区域持续疼痛,予以抗生素及止痛药物治疗无明显缓解。种植术后2周因疼痛、局部黏膜红肿溢脓,种植医生予以种植体取出并行局部冲洗,当时疼痛症状略缓解。但此后肿胀又继续发展,疼痛加重,左侧头面颈部放射性剧烈疼痛,无法平卧休息,并出现张口受限。既往史:高血压病史,药物控制良好,否认糖尿病等其他系统性疾病;否认有肝炎等传染性疾病;否认有药物过敏史;否认有精神和心理病史。有吸烟史,具体烟龄不详,每日吸烟5~10支,支数不定,无其他不良嗜好。

1.2 专科检查

左侧面下部呈弥漫性肿胀,按压有凹陷性水肿。张口重度受限,33牙远中游离端牙缺失,原34、35牙处可见瘘口,有脓液溢出,局部黏膜红肿。24牙颊侧牙龈轻微退缩,24牙Ⅰ度松动。全口卫生情况较差。余未见明显异常。

1.3 辅助检查

锥形束CT(cone beam computed tomo-graphy,CBCT)检查示:下颌骨可见34、35牙位点种植孔洞,该处牙槽骨骨质破坏严重,见大范围低密度影,有广泛死骨形成(图1)。



图1   患者下颌骨CBCT影像

A、B:CBCT三维重建影像;C、D:CBCT矢状位、横断位观,34、35牙术区牙槽骨破坏,大范围低密度影、死骨形成(白色箭头示)。

Fig.1   CBCT image of the patient’s mandibular

1.4 诊断

种植术后左下颌骨骨髓炎。

1.5 治疗经过

就诊当日于局麻下行口内切开引流,见大量脓性液体流出,冲洗创腔后放置引流条,予以抗感染治疗3 d(头孢曲松2 g,静滴1次/d,奥硝唑0.5 g,2次/d);次日复诊症状减轻;第3日症状再次加重,于全麻下行手术彻底清创,摘除坏死骨组织并刮除炎性肉芽组织,术后予以抗感染治疗7 d(头孢曲松2 g,静滴1次/d,奥硝唑0.5 g,静滴2次/d),加强局部冲洗换药,2周后患者痊愈出院,嘱患者戒烟酒、保持良好口腔卫生。术后1、3、6个月电话随访,患者无明显不适。

2讨论

牙种植术是牙列缺损的有效治疗方法,虽然种植固定义齿和种植覆盖义齿显示出极高的5年存活率,固定义齿为97.1%,种植覆盖义齿为95%~100%,但术后感染仍是导致种植失败的重要因素,不容忽视。文献中有关牙种植术后感染的原因包括全身因素及局部因素,局部因素包括种植位点软硬组织条件不佳、手术创伤、细菌污染、种植体过载和烟草暴露等,全身因素包括接受放射治疗、双膦酸盐类等药物用药史、免疫抑制状态以及糖尿病控制不佳等。颌骨血供丰富,全身或局部危险因素的情况下发生的颌骨骨髓炎较为少见,由牙源性、创伤性及血源性因素引起感染的局部扩散常常是造成骨髓炎的主要原因。由于解剖的差异,颌骨骨髓炎多发生于下颌骨。文献中报道的严重感染由颌骨中央向外扩散,累及骨密质、骨膜等可造成下颌骨部分坏死、颌面颈部广泛间隙感染、纵隔感染等,甚至可能危及患者生命。

骨髓炎是一种骨骼感染,可由周围组织的连续扩散、手术或损伤引起的直接骨创伤或全身菌血症引起的血源性扩散引起,亚组分类包括植入物相关性骨髓炎,是骨科临床上较为常见的一种并发症,主要因素是植入物周围组织内的致病微生物侵入、增殖导致的骨组织感染。牙种植手术同样为开放性、侵入性手术,种植体植入后骨髓腔与外界相通,加之口腔微生态复杂,口内细菌侵入可引起骨膜、骨皮质、骨松质、骨髓等部位的感染,进而存在引起牙种植相关性颌骨骨髓炎的可能。但由于常规牙种植术创伤较小,继发于牙种植术的颌骨骨髓炎是一种极为少见的感染并发症。1993年首次报道1例由邻牙根尖周病变波及的牙种植相关性下颌骨骨髓炎。此后陆续有少量文献报道,国内文献中尚未见到类似报道。在检索到的病例中,牙种植相关性颌骨骨髓炎可见于种植修复的各个阶段,其中种植术后迅速发展为颌骨骨髓炎的报道更为少见,其致病因素可能是多样的,多数患者存在全身性因素,包括免疫缺陷性疾病或一些慢性疾病。除全身因素外,在种植早期以及骨结合形成的阶段,手术创伤、口腔内菌群影响、早期过度负载等都可能是相关因素。种植体骨结合完成后发生骨髓炎者则多为骨代谢障碍患者,如有放疗史或双膦酸盐类用药史等,可能原因为骨结合后负重引起自身难以修复的微骨折,进而导致微生物繁殖。

本病例患者不存在全身相关危险因素,在种植后较短时间内发展成严重的下颌骨骨髓炎,其具体原因难以完全明确,可能为牙种植术致下颌骨黏膜及骨皮质屏障破坏、手术本身对颌骨的创伤以及复杂的口腔微生态综合作用导致。目前多数研究认为吸烟影响种植成功率,该患者术前、术后的烟草接触史可能也影响了创口的愈合,成为感染发生的促进因素。此外,由于抗菌药物的滥用,细菌耐药性日益增强,Momand等发现,从植入失败、术后感染方面来评估,抗生素预防组和安慰剂组并没有显著差别,考虑到细菌耐药性增长势头不减,若任由抗生素滥用,可能会导致种植术后感染的预防及治疗难度增大。Ren等利用非含氮双膦酸盐对羟基磷灰石在吸收骨表面具有高亲和力的特性,从而将抗菌药物靶向释放到骨感染部位,羟基双膦酸盐缀合的西他沙星配合标准的清创和万古霉素可以治疗小鼠耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染与种植体相关骨髓炎。因此,正确应用抗生素,以及探索耐药菌所致的颌骨骨髓炎的治疗方法,对指导临床治疗的意义重大。

此外,牙种植术前筛查流程的优化、术后随访重点指标的监测以及术后感染分级诊疗策略的制定,是确保患者安全、有效降低牙种植手术高危人群感染风险、提高手术成功率的重要环节。(1)优化术前筛查流程以降低高危人群感染风险:①全面评估患者健康状况,详细询问患者的既往病史,包括慢性疾病、过敏史、手术史等。进行必要的实验室检查,如血常规、凝血功能、血糖、肝肾功能等,以评估患者的整体健康状况。②专业口腔检查,对患者的口腔进行全面检查。使用CT扫描等影像学检查手段,精确了解牙槽骨的高度、宽度、密度以及与重要解剖结构的关系。③感染风险评估,根据患者的全身健康状况和口腔条件,评估其感染风险。对存在高风险的患者,采取额外的预防措施,如术前使用抗生素、加强口腔清洁等。④术前准备与指导,对患者进行术前教育,包括手术过程、术后护理要点、饮食注意事项等。要求患者在术前一段时间内保持良好的口腔卫生习惯,减少口腔内细菌数量。(2)术后随访中应重点监测的指标:①种植体的稳固性。②牙龈状况。③咬合功能。④种植体周围骨结合情况。⑤患者主观感受,询问患者的感觉是否良好,有无疼痛、麻木等不适症状。(3)术后感染的分级诊疗策略:①轻度感染表现为种植体周围牙龈的轻度红肿、疼痛等。治疗措施包括局部冲洗、上药、口服抗生素等。②中度感染表现为种植体周围牙龈的明显红肿、出血、脓液分泌等。治疗措施包括加强局部清洁、扩大冲洗范围、使用更强的抗生素等。必要时进行X光检查,了解种植体与骨组织的结合情况。③重度感染表现为种植体松动、疼痛剧烈、脓液大量渗出等。治疗措施包括取出种植体、彻底清创、使用抗生素进行全身治疗等。待感染控制后,根据患者的具体情况考虑是否重新进行种植手术。

另外,随着牙种植技术的进步,很多患者术后表现为短暂的轻度疼痛、局部红肿,未对工作、生活造成影响,易忽视病情。因此医生对早期出现的异于常规术后反应的患者应提高警惕。本例患者术后持续的局部疼痛及软组织红肿表现应考虑早期感染的发生。对于术后感染而言,越早进行手术清创,预后越好。本病例中种植医生在术后2周取出种植体并冲洗创口,但感染仍向深部扩散,考虑可能原因为种植窝窄小,加之周围软组织肿胀导致引流不畅,提示在去除种植体后感染症状仍不缓解的情况下,及时进行切开引流将减少感染扩散的可能性,从而避免颌骨骨髓炎及邻近间隙感染的发生。

综上所述,尽管牙种植技术已经非常成熟,并发颌骨骨髓炎者极为少见,但由于其组织破坏性,处理不及时可能造成严重的并发症,应当保持高度警惕。在种植治疗过程中应慎重对待每一环节,通过严格的种植流程预防术后感染的发生,包括正确评估患者情况、种植位点检查、术中严格无菌化操作与微创操作、预防性应用抗生素等。此外,术后发现感染征象时做到及时处理,果断去除种植体,清除感染源,充分引流,避免因引流不畅导致感染向深部扩散引起更严重的并发症。通过对本例的报道及文献复习,可以为未来指南的优化和患者选择标准的调整提供重要参考,可以更加精确地界定牙种植手术的适应证和禁忌证,从而帮助医生更好地筛选患者,降低手术风险。同时,针对并发症的预防和治疗策略也可以进一步完善,以提高种植体的存活率和患者的满意度。同时也希望能够提高术者对牙种植术后继发感染的预防意识,加深对颌骨骨髓炎临床特点的了解,做到早发现早处理,同时提高诊治效率,尽可能减少严重后果的发生。