上颌窦提升种植术后上颌窦出血的CBCT影像分析

上颌窦提升种植术后上颌窦出血的CBCT影像分析

编者按：上颌窦提升术造成上颌窦出血是一个常见的种植并发症，以前大多通过临床表现来间接确定出血存在的可能性。锥形束CT（CBCT）的出现和广泛的临床应用，可以在术前就知晓上颌窦内各种影像表现对应的临床意义以及应该采取的应对措施，了解种植术后上颌窦发生出血的影像表现及程度。
本文首先对上颌窦基本CBCT影像进行了归纳整理，包括液平面、黏膜下囊样改变、上颌窦积液或者上颌窦昏暗、黏膜增厚、液气征或者气液征、不规则征象；然后根据出血的特征进行了临床影像分类，包括黏膜下出（渗）血、黏膜下血肿、黏膜下出血、黏膜上出血；另外对上颌出血的转归也进行了影像表现分析，包括出血吸收、出血伴感染、出血后种植体脱落。希望帮助临床医生充分认识这一影像表征，尽早发现问题及时处理，减少不必要的种植并发症。

作者： 王虎  游梦

在口腔种植中，由于牙缺失的时间过长或者疾病病程等原因，导致牙槽骨吸收明显时，上颌骨种植往往需要通过上颌窦提升术+骨引导再生术等方法增加骨量。尽管上颌窦提升术在发展过程中不断改进和创新，但作为一种侵入性手术，仍可能导致一系列并发症，如上颌窦黏膜穿孔、撕裂、出血、感染及植骨材料暴露、种植体脱落等。上颌窦出血是上颌窦提升种植术后的一个比较常见的并发症，但目前临床医生对于上颌窦出血还缺乏足够的认识，对其对种植体可能造成的影响也未给予足够的重视。

CBCT 对于上颌窦出血的发现、认知、治疗方法的选择及预后转归的判断等都具有明确的指导意义。然而目前临床上常常看到的事实却是，很大一部分医生做完上颌窦提升术后并未拍摄CBCT，而是等病人出现症状后才拍摄，从而无法准确判断种植术后发生了什么情况；还有一些医生在上颌窦提升术前只拍摄牙片或者曲面体层片，而未拍摄CBCT；这些情况均导致了上颌窦提升种植术前后的CBCT资料较少。我们对近年收集的一些上颌窦提升种植术前后的CBCT资料进行分析，从影像角度和常用术语对上颌窦出血进行影像学分类，并根据CBCT影像特征进行上颌窦出血的临床分类和对术后转归的影像表现进行分析。

种植术后上颌窦出血的解剖因素概述

上颌窦是位于上颌骨内的气腔性结构，内覆有上颌窦黏膜，多位于上颌骨后牙区，与上颌牙根解剖位置毗邻。
上颌窦内黏膜又称Schneiderian黏膜，正常的黏膜厚度约为0.3~0.8 mm，在黏膜下方骨壁内有许多小血管分布，窦底黏膜比其他壁处的黏膜稍厚，但一般认为正常的上颌窦黏膜厚度小于1 mm。上颌窦黏膜组织结构与鼻腔黏膜相同，由复层纤毛上皮、基底膜和黏膜固有层组成，具有毛样体功能和分泌黏液功能，可以对抗外来病原体入侵，防止上颌窦感染。在行上颌窦提升术时，黏膜剥离的过程中，菲薄的上颌窦黏膜易受到损伤，出现黏膜穿孔或者出血、感染。黏膜越薄，手术要求越高。
上颌窦的血供主要来自上牙槽后动脉、眶下动脉、腭大动脉及其吻合支，上颌窦前外侧壁血供来源于上牙槽后动脉、眶下动脉及其骨内分支和吻合支。上颌窦壁 100%存在血管分支走行于骨壁和Schneiderian黏膜之间 。在行上颌窦底提升术时，剥离上颌窦黏膜操作不当，可能会损伤在骨壁或黏骨膜附近的上牙槽后动脉分支，造成局部出血。

上颌窦基本CBCT影像描述

为了便于对影像的认知，特意按照以往的阅读习惯把不同的影像进行分类描述以及影像的成因。由于血液的特性与单纯的囊液和脓液有明显的生物学差别，在实际临床工作中，可以看到典型的征象，也可能是不同征象的组合。这些征象都是我们现在在工作学习中常常看到的影像术语，而且容易发生混淆，不同的疾病存在相同的影像，所以需要鉴别。

液平面
在CBCT图像中可见上颌窦腔内密度增高，出现液平面征象。分为黏膜下和黏膜上两种情况；黏膜上的出血由于发生在黏膜上方，形成的“液平面”，可以不典型，由于和上颌窦内的气体发生混合形成类波浪样的“平面”；黏膜下的“液平面”则是可以类似平面（图1），也可以不规则，部分会形成比较典型的“V”型征象或者不规则的征象，这个“V”型影像的形成可能是下方有微小渗漏而形成的，类似于沙漏现象（图2）；如由于有黏膜的阻碍或者出血的位置，也可以形成斜行的平面，是由于上方黏膜的限制，黏膜的厚度和出血的强度造成了不同的“液平面”现象。


图1  种植术后上颌窦出血形成液平面；左图种植术后骨粉围绕种植体，右图种植体周围骨粉分散


图2  上颌窦黏膜下积液V型液平面；种植术后上颌窦出血形成斜行（矢状位）和“V” 型（ 冠状位）的征象

黏膜下囊样改变
在种植术前上颌窦清晰，在术后当天CBCT图像中，上颌窦内出现软组织密度的影像，多呈半球形，多附着于上颌窦底壁。血液在上颌窦黏膜下积聚，出血量较多，局部黏膜被抬高，形成囊肿样表现（图3）；可以有气泡出现位于黏膜下方（气体来源于牙槽骨钻孔），也可以看成是液气征的一种表现。


图3  上颌窦黏膜下囊性改变

上颌窦积液或者上颌窦昏暗
CBCT图像显示整个上颌窦腔密度较均匀增高，即血液几乎充满整个窦腔，一种是植入的骨粉基本位于种植体的根部，说明出血量多，但流速比较慢，所以没有将骨粉冲散（图4左）；另外一种是骨粉被血冲散、移位，分散于血液中，说明出血速度比较快，流速大造成骨粉四处分散（图4右）。



图4  上颌窦积液；左图骨粉基本没有分散，聚集在种植体根方，右图骨粉分散明显

黏膜增厚
在CBCT图像中上颌窦底见明显软组织影像或条带状软组织影厚度＞2 mm。可能是黏膜下微血管破裂，在黏膜下渗血，出现类似黏膜增厚的征象（图5）。需要和软组织受到刺激后的反应性增生区别；如果没有出现继发性感染，增厚的黏膜会逐渐恢复到原来的状况。如果黏膜持续增厚，就提示感染征象发生。



图5  上颌窦黏膜增厚；为同一病人种植术前术后的黏膜改变比较

液气征或者气液征
在CBCT图像中可见上颌窦腔有液平面存在的同时伴随气体混合征象。从牙槽窝来的气体位于被推起的黏膜下方，与出血混合，气体由于轻向上移动形成在黏膜下的气泡影像（图6）。


图6  种植术后上颌窦液气征

如果有黏膜的穿孔，气泡就会溢出在黏膜的上方与原来的上颌窦气体汇合，形成黏膜上的一种气液征象；另外一种黏膜上的气液征是由于急性的、较多的出血而且伴有黏膜的破损进入上颌窦导致上颌窦内的气体与血液混合而成，往往出血充满上颌窦，并伴有植入的骨粉的被冲散的征象。

不规则的征象
因为上颌窦黏膜术前不同的情况、解剖因素和植入的方法不同及选择的种植体等等不可知的因素，可以看到一些不同影像表现，不易归类为任何一种，比如既有黏膜增厚也有血肿或者液气征等同时出现（图7）。


图7  种植术后上颌窦黏膜不规则征象改变

上颌窦出血的临床CBCT影像分类

我们选取了在上颌窦提升术种植术前与术后上颌窦发生改变的 CBCT表现进行分析，为了避免引起歧义，选择了手术当天拍摄CBCT，与术前CBCT进行比较，分析其影像的表现，总结出种植术后上颌窦出血的不同征象，并且进行了长期的影像追踪，根据上颌窦术后出血的不同影像学表现，大致可将其分为四类。

黏膜下出（渗）血
表现为黏膜厚度增加明显，实际上是在黏膜下血液的渗出，出血量较小，黏膜被掀起的程度较轻（图 8），表现为“增厚的黏膜”；这种影像很难和黏膜受到手术的刺激出现反应性增厚完全区别。一般反应性增厚水肿期后会很快消失。当出现感染后，黏膜持续增厚，甚至造成种植体的松动脱落。



图8  种植黏膜下渗血；术前上颌窦清晰黏膜无改变，种植术后显示上颌窦黏膜“增厚”征象

黏膜下血肿
所谓血肿就是影像呈类球样的膨大。①单纯性血肿，没有气体混入；②黏膜下血肿伴黏膜下渗血，除了突起的血肿，周围的黏膜也明显增厚；③黏膜下血肿伴液气征，说明有来源于牙槽窝的空气进入与出血混合（图9~11）。


图9  黏膜下血肿


图10  黏膜下血肿；上颌窦外提升术后当天黏膜下血肿，骨粉分散


图11  黏膜下血肿；上颌窦外提升术后CBCT显示黏膜下血肿、液气征，部分骨粉呈带状漂移、移位

黏膜下出血
黏膜下的出血最重要的影像特征是出血位于黏膜下方，边缘的黏膜也会出现变厚征象，是由于血液渗入将黏膜掀起造成；出血量的多少和血液流动速度可以通过植入骨粉的形状和位置来间接判断。渗血比较慢的其骨粉基本不会发生移位（图 12、13），出血多、速度快的骨粉往往会被冲散、移位（图14）。黏膜下的出血还取决于发生种植的部位及出血黏膜的部位，如果发生于上颌窦侧方，可以见到斜行的液平面而不是常见的水平性的液平面征象。


图12  黏膜下出血；种植术后当天黏膜下出血呈液平面，骨粉移位不明显



图13  黏膜下出血；女性43岁，术前上颌窦黏膜稍增厚，术后当天左侧上颌窦明显液平面，右侧内壁及下壁黏膜下出血似“黏膜增厚（黏膜下渗血）”


图14  黏膜下出血；女性66岁，种植术前左侧上颌窦清晰，种植术后见上颌窦出血液平面及骨粉移位明显

黏膜上出血
黏膜上出血指的是黏膜在种植过程中破裂，出血通过破裂的黏膜进入到上颌窦，形状取决于出血的速度和出血量，病人常常会主诉有鼻腔出血症状。
按照出血的速度和流量分为：①慢性出血，出血量小、速度较慢；常常在黏膜上方形成网格样或者波浪样改变，骨粉移位少；②急性出血，出血量大，速度快；血液往往很快充满整个上颌窦，骨粉移位明显（图15）；③亚急性出血，介于慢性和急性之间，出血量中等，常常形成液平面和液气征。



图15  上颌窦黏膜上出血

上颌窦出血后转归的CBCT影像追踪评价

出血吸收
根据吸收的时间和程度，可以分为完全性吸收、大部分吸收，因为从时间上有明确的种植史，术前CBCT吸收没有上颌窦积液的征象，术后出现了明显积血征（图16~18）；在临床上可以发现病人最初可能存在相关的症状如鼻腔出血。出血量少的话，病人可能没有任何表现，拍摄CBCT后才能发现。上颌窦出血量的多少目前与性别、年龄没有明确的相关性。出血后吸收的时间在3~6月比较多见。上颌窦炎症在CBCT上的表现有明显的相关因素存在，如龋坏、根尖周炎、牙周炎等等。



图16  上颌窦提升术后黏膜上出血及吸收（女性20岁，种植术前上颌窦清晰，术后当天出血充满上颌窦，4月后出血完全吸收）



图17  上颌窦提升术后出血液平面及吸收（男性50岁，26牙术前上颌窦黏膜稍增厚，种植术后上颌窦见液平面及气泡出血征，6个月后出血大部分吸收，可见上颌窦黏膜增厚）



图18  上颌窦提升术后血肿及吸收（男性54岁，27牙种植术前上颌窦清晰，种植术后上颌窦黏膜下血肿，4月后吸收）

上颌窦提升术后出血伴感染
根据患者拍摄 CBCT的时间我们可以清楚地追踪上颌窦的改变情况。通过一个病例的4年多的观察可以发现上颌窦的变化过程（图），种植当天上颌窦明显积液提示出血明显，16个月以后的CBCT显示上颌窦出血完全吸收，但上部结构修复以后又出现明显的上颌窦积液（炎症）。所以我们认为超过一定的时间再出现的上颌窦积液性的改变是上颌窦炎症性，感染后种植体就面临脱落的风险（图19~21）。


图19  上颌窦提升术后出血-完全吸收-感染；从2014年 2月到2018年12月种植术后的变化


图20  上颌窦提升后的发生感染的影像改变；种植术后当天上颌窦清晰（2017-06-02），种植术后1年5个月发生感染（2018-10-12）


图21  上颌窦提升术后CBCT影像比较，上颌窦炎性积液；左图为种植术后当天上颌窦未见明显异常，右图为第6天CBCT示上颌窦内出现积液征象伴气体

还有的病例是术后当天拍摄CBCT未见出血，几天后拍摄发现上颌窦明显积液征象，临床表现是患者有脓液从鼻腔流出，提示这种情况一定是上颌窦出现感染性积液，结合临床体征和检查来确定也是很重要的。

出血后种植体脱落
种植体脱落是种植手术的常见的并发症，脱落的原因有很多，上颌窦出血后没有很好地控制感染或者继发感染而造成种植体脱落（图22）。





图22  种植体脱落；左图上颌窦提升术后上颌窦清晰（2015-09-24），中图种植术后上颌窦出血征象、轴位见 7 个种植体（2017-01-04），右图轴位上显示剩余 5 颗种植体（2017-05-11）

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讨论

种植术后上颌窦出血是一个常见的并发症，造成出血的因素很多，包括上颌窦本身的解剖结构、医生的操作、方案的制定、种植体的选择等等。CBCT对于上颌窦出血的发现和认知、治疗方法的选择及预后转归的判断都有明确的指导意义，我们可以通过 CBCT影像的表现如上颌窦黏膜增厚及增厚的程度、上颌窦有无囊性改变的存在、上颌窦积液或者昏暗的解释确定最合理的种植治疗方案；种植术后也可以通过CBCT判断出血的位置、出血的速度、骨粉的分布、出血的量等等，也可以根据黏膜的改变判断出血后的吸收程度以及是否继发感染的预后判断，为临床医生提供必要的诊断依据。
以前对于上颌窦种植术后出血没有相关的资料进行系统分析，对我们医院近10年的影像数据库进行收集分析，发现种植术后上颌窦的影像改变还是比较多的，本文着重关注了上颌窦出血的影像学表现特征及转归。影像的表现分成了不同几种，目的是了解不同的影像对于种植体的愈合有没有明显的相关性，还需要更多的资料进行验证，是因为我们发现目前的资料超过5年 有CBCT复查的资料并不是太多，按照种植成功率的标准，我们仍然还有很多工作要做。
牙槽嵴剩余骨量决定了上颌窦提升术的临床手术方法，但无论什么样的方法都离不开上颌窦黏膜的问题，上颌窦黏膜的厚薄可能是术后是否发生出血的主要因素，临床上颌窦底黏膜穿孔可能发生在上颌窦提升术中，剩余骨高度并不是影响上颌窦出血发生率的唯一主要因素，手术医师的操作熟练程度、手术过程中剥离窦底黏膜的力度和方法等也是影响的主要因素。在我们目前收集的资料中，上颌窦出血的转归大约有三种情况，一是出血完全吸收；一是伴发感染；一是种植体脱落。术后黏膜穿孔及上颌窦出血并不是种植体松动和脱落的因素，继发感染才是种植体脱落的主要原因。所以上颌窦提升术后，拍摄CBCT进行追踪观察及结合临床表现是十分必要的，可以根据出现的相应的CBCT影像学表现做出相应的治疗对策。
植入骨粉的表现可以间接了解上颌窦出血的性质和状况。上颌窦提升术同期植入种植体时，经常会植入骨粉，骨粉的在血液中的形态大致可分为两种，与出血的量和出血速度有关。第一种骨粉分散在血液中，多由于血流量较急，将植入的骨粉冲散。第二种骨粉基本围绕种植体，并没有因为血液的流动而分散，多由于血液流动较缓慢。在我们的数据中，不同类型骨粉的分布情况目前不能完全说明骨粉分散血液中和骨粉围绕种植体二者比较是否有明显的临床意义，但值得关注，可以帮助我们了解骨粉植入的量以及出血和骨粉的相关性。

对于上颌窦出血的种植病例来说，目前最好的方法是拍摄CBCT进行观察，曲面体层片和牙片可以观察种植体的位置关系，但无法了解上颌窦内的黏膜和窦腔内情况，所以通过定期拍摄CBCT追踪观察，不仅可以了解病人的种植术后的改变情况，也有利于医生自我反馈，不断学习、进步，避免盲目地猜测，减少不必要的种植并发症，尽早发现问题及时处理，以期获得真正意义上的种植成功率。

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作者简介


王虎教授
王虎，现任重庆医科大学附属口腔医院口腔影像科学术主任，新桥口腔医院学术院长；曾任四川大学华西口腔医院影像科主任，主任医师，教授，研究生导师；曾任中华口腔医学会口腔颌面放射专委会第六届主任委员，中华口腔医学会第六届理事会理事，中华口腔医学会第一届标准委员会委员，四川省口腔医学会口腔颌面放射专委会第一届主任委员，四川省口腔医学会口腔颌面放射专委会第二届、第三届名誉主任委员，四川省卫生健康委学术技术带头人，四川省口腔医学会理事，四川省口腔医疗科技促进会常务理事等。


游梦副教授

游梦，副教授，硕士生导师。现任四川大学华西口腔医院医学影像科主任。中华口腔医学会口腔颌面放射专委会常委，四川省口腔医学会口腔颌面放射专委会主任委员。