改良型颌位重建矫治器治疗颞下颌关节问题伴偏颌一例

改良型颌位重建矫治器治疗颞下颌关节问题伴偏颌一例

病例概述：本病例报道一例伴颞下颌关节功能紊乱（表现为张闭口耳前区疼痛、弹响及卡顿）及偏颌畸形患者，采用Smartee GS颌位重建矫治器进行综合治疗。治疗方案通过一体化设计，同步实现偏颌畸形矫正、颞下颌关节功能改善、拔牙间隙关闭及牙列排齐的多重治疗目标，相较于传统分步治疗模式，显著提升了治疗效率，且隐形矫治器的应用兼顾了治疗过程中的美观性与患者舒适度。最终，患者下颌骨恢复至生理目标位置，面部中线与牙列中线基本对齐，牙列排列整齐，侧貌轮廓得到优化，颞下颌关节不适症状包括疼痛、弹响、卡顿明显缓解，实现了综合矫治目标，治疗效果满意。

作者：杨非凡 医师
点评专家：沈刚 教授

01

患者基本情况

患者男性，24岁。

 主诉   近一年张闭口耳前区疼痛伴偏颌。

 现病史   患者自述近一年起，无明显诱因出现张闭口时关节区卡顿、疼痛、弹响，开口时而受限，同时发现面部偏斜，未行任何治疗。为求进一步诊治面部偏颌及关节不适，遂来就诊。

 既往史   既往体健；否认肝炎及结核等传染性疾病史；否认高血压、心脏病等系统性疾病史；否认外伤及输血史；对阿替卡因、利多卡因、甲哌卡因过敏。

 家族史   无特殊。

 个人史   无特殊。

 体格检查   体健，精神可。

 颌面检查   侧貌突，颏中点向左偏斜；张闭口时存在关节卡顿感、弹响，耳前区压痛；双侧腮腺咬肌区无明显压痛，双侧颌下、颏下未扪及肿大淋巴结；余未见异常（图1）。


图1  患者治疗前颌面检查

 口内检查   恒牙列，牙列式18-28、38-48。14腭侧错位，15、45锁𬌗，22腭侧萌出，42舌侧萌出；上颌前牙区及前磨牙区，下颌前牙区中重度拥挤；上颌中线偏左，下颌中线偏右；前牙深覆𬌗，浅覆盖；左侧磨牙基本中性关系，右侧磨牙Ⅲ类关系；上颌前牙轻微舌倾，下颌前牙舌倾。35、45牙体缺损伴龋损，35已行充填治疗；口腔卫生状况尚可，牙石（+），色素（+），牙龈无明显红肿（图2）。


图2  患者治疗前口内检查

 影像学检查   曲面体层片示双侧髁突不对称性吸收、边缘连续，双侧髁突形态欠佳（图3）；头颅侧位片和头影测量显示骨性Ⅰ类关系（ANB角2.92°），垂直向为均角型（FMA角27.24°）（表1）；下颌体形态呈厚重三角形；头颅正位片显示颏部偏左（图3）。


图3  患者治疗前影像学检查

表1  患者治疗前头影测量值



02

诊断和治疗计划

 诊断   牙列中重度拥挤伴偏颌；牙性左侧Ⅰ类，右侧Ⅲ类；骨性Ⅰ类；双侧髁突吸收；偏颌。沈刚分类：突面畸形-骨源性-病理型-突吸偏（图4）。


图4  突面畸形诊断分类（沈刚分类）

 治疗计划   拔除14、24、28、35、45、48，通过颌位重建纠正偏颌，同步排齐牙列；后续关闭拔牙间隙，精细调整牙列形态与咬合关系，最终改善面部轮廓。

03

治疗过程

1. 首先拔除14、24、35、45，采用Smartee GS S8-SGHB Plus隐形矫治器进行颌位重建，同步纠正牙齿中线、排齐牙列，历时约8个月（图5）。


动画：GS S8-SGHB-Plus矫治动画模拟过程


图5  患者口内佩戴GS S8-SGHB Plus矫治过程

2. 拔除28、48，换用Smartee GS S8-SGTB隐形矫治器稳定颌位，同期采用𬌗垫渐降式方案，逐步关闭上下颌后牙颌间间隙，建立稳定咬合接触，同时初步完成拔牙间隙关闭及牙列精细排齐，历时约4个月（图6）。





图6  患者口内佩戴GS S8-SGTB矫治过程：𬌗垫渐降，逐步建立咬合对接

3. 继续佩戴Smartee GS S8-SGHB隐形矫治器，稳定前期建立的咬合关系，通过前牙内收及磨牙近中移动进一步关闭拔牙间隙，强化咬合接触，历时约4个月；同时于15、25、33、43近中部设置S15正雅钩，行短Ⅲ类牵引，既牵拉上颌磨牙近中移动，又通过牵引产生的水平向作用力，辅助对齐上下颌牙齿中线，同步优化咬合对接效果（图7）。


动画：GS S8-SGHB和S15正雅钩矫治动画模拟过程


图7  患者口内佩戴GS S8-SGHB和粘接S15正雅钩矫治过程

4. 后期粘接附件，联合使用Smartee S11（Nance弓）支抗增强装置，达到上颌磨牙近中移动目的，历时约8个月（图8）。


图8  患者口内通过粘接附件和S11（Nance弓支抗）矫治过程

04

治疗结果

1. 颌位重建阶段：佩戴Smartee GS S8-SGHB Plus隐形矫治器8个月后，患者口外面部偏斜症状显著改善，上下颌牙齿中线基本对齐，牙列初步排齐；影像学检查可见双侧髁突新生骨形成，颞下颌关节功能不良情况得到改善，治疗效果见图9，此阶段治疗后髁突对比见图10。





图9  患者佩戴GS S8-SGHB Plus矫治后口内照、口外照和影像学图片


图10  患者佩戴GS S8-SGHB Plus矫治前后髁突对比（上：矫治前，双侧颞下颌关节区髁突表现为吸收明显；下：矫治后，双侧髁突改建，新生骨线清晰）

2. 咬合调整阶段：佩戴Smartee GS S8-SGTB隐形矫治器约4个月后，上下颌后牙咬合对接效果显著提升，下颌牙列拔牙间隙基本关闭，牙齿排列进一步规整（图11）。


图11  患者佩戴GS S8-SGTB矫治后口内照

3. 治疗终末阶段：联合佩戴Smartee GS S8-SGHB隐形矫治器、带有短Ⅲ类S15正雅钩的隐形矫治器4个月后，再使用附件和S11 Nance腭部增强装置8个月后，拔牙间隙基本完全关闭，上下颌咬合关系精准对接，牙弓形态协调对称，牙齿排列整齐。

4. 整体疗效：全疗程结束后，患者面部轮廓显著改善，侧面观呈直面型（图12），面部中线与牙齿中线基本对齐（图13和图14）。影像学结果显示双侧髁突位置稳定，形态对称，Spee曲线平整（图15）。不同矫治器装置见图16。


图12  患者治疗后口外照，侧面观呈直面型


图13  患者治疗前后右侧位、正位、左侧位口内照对比（第一排治疗前，第二排治疗后）


图14  患者治疗前后上牙列、下牙列口内照对比（第一列治疗前，第二列治疗中，第三列治疗后）




图15  患者治疗后影像学图片


图16  不同矫治器装置图

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总结与讨论

本病例患者表现为颞下颌关节区疼痛，下颌左偏以及右侧第二前磨牙锁𬌗。影像学检查提示双侧髁突不对称性吸收，属于典型的正畸-颞下颌关节交叉问题。

对于此类偏颌畸形，常规治疗手段如解剖式𬌗垫、平面导板、微种植钉等，虽然可以解除咬合干扰或锁𬌗，在一定程度上改善下颌偏斜，但难以干预髁突本身的病理改变。针对本病例所见的髁突吸收，临床常采用改良型双𬌗垫功能矫治器或Herbst矫治器进行干预。研究显示，这两种矫治器不仅具有颌位重建功能，还能引导上颌骨整体向后移位、扩展上牙弓，并在关节层面促进不对称髁突发生适应性改建，最终通过咬合重建有效矫正下颌偏斜。

因为本病例患者为恒牙列期成年患者，临床表现为深覆𬌗、浅覆盖，结合影像学所见Spee曲线较浅等特征，符合Herbst矫治器在成年人群中的适应证，也与沈刚分类中改良型Herbst矫治器的临床应用指征相一致。因此，本病例前期采用Smartee GS S8-SGHB Plus矫治器进行颌位重建与偏斜矫正，后续则使用Smartee GS S8-SGTB矫治器进行精细咬合调整。

患者口内除上述问题外，还并存牙列中重度拥挤、牙齿异位及锁𬌗等错颌畸形。正畸治疗中，解除牙列拥挤的方案主要包括拔牙减数矫治与非拔牙矫治两类。鉴于本病例患者牙列拥挤程度达中重度，需通过拔牙减数获取充足间隙，以满足牙齿排齐、咬合关系调整的需求，故采用拔牙矫治方案。

从维持牙列解剖对称性、优化面部美学形态的角度出发，为避免单侧缺牙导致牙列失衡及面部不对称加重，选择对称性拔除上颌双侧第一前磨牙（14、24）；同时考虑到下颌双侧第二前磨牙（35、45）存在严重牙体缺损，无保留及修复价值，同步行下颌双侧第二前磨牙对称性拔除术，实现减数创造间隙与处理牙体病理问题的双重目标。

因此，在采用Smartee GS S8-SGTB矫治器进行精细咬合调整阶段，即同步启动上下颌拔牙间隙关闭。后续换用Smartee GS S8-SGHB隐形矫治器持续稳定已建立的目标颌位，同时联合短Ⅲ类牵引及Smartee S11 Nance腭部增强支抗装置，进一步完成上下颌拔牙间隙的精准关闭，为咬合关系的最终稳定奠定基础。

本病例治疗方案的核心优势在于，实现了颞下颌关节功能改善、偏颌畸形矫正、牙列排齐及拔牙间隙逐步关闭的多目标同步治疗。相较于传统治疗中需分步处理口颌面各类畸形的模式，本方案通过一体化矫治设计，打破了分步干预的局限，显著提升了治疗效率与整体协调性。同时，方案中采用S15正雅钩进行短Ⅲ类牵引、附件联合Smartee S11 Nance腭部增强支抗的设计，有效替代了种植钉植入辅助关闭间隙的传统方式，规避了种植钉植入相关的手术风险与患者不适感，兼顾了治疗的有效性与微创性。最终治疗结果显示，患者双侧髁突获得对称性骨质改建与新生，颞下颌关节稳定性显著提升，面部轮廓恢复自然协调，实现了功能改善、畸形矫正、美学优化的综合治疗目标。

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专家点评



沈刚教授：该病例面形微突，下颌偏斜的性质是突吸偏伴单纯颌位偏，口内表现三深伴严重拥挤。伴有颌位因素错𬌗畸形的GS治疗原则是：在颌位重建的基础上同时进行咬合对接。

在具体治疗方案上，作者先应用S8-SGHB Plus进行纠偏，释放关节压力，并通过减数同步去除咬合干扰。

治疗的亮点是：在拔牙间隙关闭阶段，灵活穿插S8-SGTB实施咬合对接；在精调阶段又返回使用S8-SGHB并辅以S11, 以稳定颌位及支抗加强，最后以先骨对骨再牙对牙的正确策略，成功完成了这一较高难度的病例。