非刚性连接体在固定桥修复中的应用；五单位桥的应力调控

非刚性连接体在固定桥修复中的应用；五单位桥的应力调控

本文引用：作者 Sivakumar S ；译者：Dr.weng (April 23, 2020) Management of Partial Edentulism Using Nonrigid Connectors as a Treatment Modality: A Case Report. Cureus 12(4): e7790. doi:10.7759/cureus.7790

桥基牙的存在易形成支点效应，可能导致薄弱末端基牙失败或桥基牙内陷[5]。应力中断器可将剪切应力集中于支持骨而非连接体，因此建议在非刚性连接体两端的桥基牙设计应力中断器。其作用在于减少基牙近远中扭转力，并允许基牙独立运动[6]。

刚性与非刚性连接体通过降低基牙应力，可延长五单位固定桥（FPD）基牙寿命；同时允许基牙生理性动度，避免全刚性连接对修复体的阻碍[7]。在种植修复普及前，固定桥是标准治疗方案，其10年、15年长期留存率分别为87%、69%[8]。关键失败因素包括无活力前牙基牙及桥基牙[9]，因此对于骨量充足且经济条件允许的患者，种植修复是更优选择。

非刚性连接体适用于以下情况：①存在桥基牙；②基牙错位需采用口内附着体连接；③长桥修复（瓷收缩变形可能导致修复体密合度差）；④松动牙需夹板固定（通过锁结结构稳定单元）；⑤下颌修复（因下颌开闭运动存在侧方摆动）[5]。

其禁忌证包括：①基牙松动且夹板固定预后仍不佳[10]；②缺牙间隙超过1颗；③存在咬合干扰或力分布异常。

文献报道非刚性连接体主要分为四类：榫卯式、交叉栓翼式、分体式及环扣式，其中榫卯式最常用。该类型对技术敏感性高，需精准定位卯槽以保证远中固位体就位道的平行性[11]。垂直载荷下，刚性固定桥限制基牙独立反应，而非刚性设计允许基牙对载荷产生一定独立响应[12]。准三维光弹应力分析显示，固定桥持续加载时会出现一定应力及咬合位移[13]；Savion等（2006）通过数学模型研究指出，前牙基牙可能发生脱粘，但并非由桥体绕桥基牙摆动引起[14]。

尽管非刚性连接体可减少扭转力及剪切应力，但其缺点包括：需更多牙体预备以容纳阴阳组件，技术敏感性高，且咬合不稳定时可能出现键体脱离。

病例资料：一位43岁男性患者因“右上后牙区牙列缺损6月余”就诊于印度金奈某口腔医学院口腔修复科。主诉还包括咀嚼功能障碍及美观问题。患者既往无相关全身系统性疾病史；口腔病史显示，3个月前因左上颌第一前磨牙及第一磨牙重度龋坏已行拔除术。

口内检查见：左上颌第一前磨牙（FDI：24）及第一磨牙（FDI：26）缺失，第二前磨牙（FDI：25）作为中间基牙（图1）。


图1 口内像（箭头示中间基牙）
与患者充分沟通多种修复方案后，经其知情同意，最终选择于中间基牙远中设计非刚性连接体修复缺牙间隙。具体临床修复步骤如下：

因患者倾向金属烤瓷修复体，遂对左上颌尖牙（FDI：23）、第二前磨牙（FDI：25）及第二磨牙（FDI：27）行牙体预备（图2）。预备时采用平齐龈缘设计，并在肩台边缘线处精修，以提升修复体边缘密合性。


图2 左上颌尖牙（23）、第二前磨牙（25）及第二磨牙（27）牙体预备像
采用排龈线完成牙龈排龈后，通过两步法油泥-轻体弹性印模技术制取终印模；使用咬合记录材料获取准确咬合关系。以牙色自凝树脂制作暂时修复体，并用不含丁香油的暂时粘固剂粘固。

采用IV型牙科石膏灌注模型，待材料完全凝固后脱模，行模型切割并植入代型钉。基于咬合记录将工作模型转移至咬合架上。

实验室阶段：在左上颌尖牙（23）、第一前磨牙（24）及第二前磨牙（25）上制作蜡型（图3），于中间基牙（25）远中预成阴性附着体。完成蜡型包埋、去蜡及铸造后，清理并酸蚀铸件，小心磨除附着体栓道部分超出咬合面的冗余结构。


图3 左上颌尖牙（23）、第一前磨牙（24）、第二前磨牙（25）及第一、第二磨牙（26、27）蜡型（箭头示预成附着体）
通过Ney观测仪检测中间基牙内阴性与阳性组件的位置及平行度。随后从阴性组件中取出阳性蜡型，确保阴性组件栓道区域无蜡残留。铸件从包埋材料中取出后，精细调磨芯轴及栓体顶部多余部分，使栓体与栓道完全贴合。

采用Ney观测仪进行模型观测，用于精准核查桥基牙外形范围内阴型部件（键槽/榫槽）与阳型部件（键/榫头）的位置关系及平行度。随后将阳模自阴模中取出，确保阴模凹入区无蜡质残留。待铸件从包埋料中完整取出后，小心磨除键顶部的芯轴及多余部分，使键与键槽表面完全平齐贴合。

铸造完成后，进行金属修磨处理并按设计要求修整阴型部件的延伸部分。随后在工作模型上对前牙段（阴型部分）实施实验室金属试戴（图4），重点检查铸造金属部件的边缘适合性。


图4：前牙段铸造金属部件（箭头示阴型部件，即键槽/榫槽）
将后牙段阳模（键/榫头）就位于已铸造完成的阴型部件内，随后为左上颌第一磨牙、第二磨牙制作蜡型。采用相同铸造流程完成后牙段铸造（图5），并在实验室同步核查后牙段金属部件的边缘适合性。


图5：后牙段铸造金属部件（箭头示阳型部件，即键/榫头）
将阴型与阳型金属部件组合就位，于实验室检查二者的金属贴合度（图6）。


图6：阴型-阳型金属部件完成图
为验证修复体边缘适合性，分别对前牙段与后牙段金属部件进行临床试戴（图7）。完成比色后，对金属基底实施上瓷饰瓷处理。


图7：口内金属试戴
最终完成的五单位固定局部义齿（FPD）如图8所示。前牙段阴型部件（键槽/榫槽）与后牙段阳型部件（键/榫头）在工作模型上通过非刚性连接体组装完成，标志着实验室工艺阶段结束（图9）。


图8：五单位固定局部义齿完成图


图9：阴型-阳型部件通过非刚性连接体组装示意图
临床操作中，首先粘固含左上颌尖牙、第一前磨牙、第二前磨牙（桥基牙）的三单位前段修复体（其远中面设计键槽）（图10）；随后粘固含左上颌第一磨牙、第二磨牙的两单位后段修复体（第一磨牙近中面设计键）（图11）。粘固材料选用Ⅰ型玻璃离子水门汀。


图10：前牙段修复体口内粘固


图11：五单位固定桥粘固完成
粘固后清除多余水门汀，使用咬合纸验证咬合关系。指导患者每日使用牙线维护口腔卫生，必要时配合使用牙缝刷。术后1周复诊（图12），复查咬合及口腔卫生状况，确认修复体功能与美观效果良好。


图12：术后临床照片
尽管非刚性连接体具有降低扭矩力和剪切应力的优势，但其临床应用仍存在局限性：需更多牙体预备以满足栓体-栓道组件的就位要求，且技术敏感性高，操作需精准；无咬合稳定时，可能出现栓体-栓道分离现象。

Shillinburg与Fischer（1973）提出，阳性部分（栓体）应位于固位体轮廓内，阴性部分（栓道）连接于桥体远中；中间基牙的连接体栓道应置于远中，栓体则位于末位桥体近中。若中间基牙远中设计栓道，基牙近中向移动可促进栓体-栓道就位[15]。Oruc等（2008）通过有限元分析证实，中间基牙远中区域应力集中最小，支持在前磨牙远中放置非刚性连接体[16]。Markley指出，此类设计可消除单牙撬动对邻牙的应力影响，类似应力中断结构使固定桥免受破坏性应力[17]。

Gill（1952）强调，每颗基牙需兼顾独立功能与整体协同作用，是全口功能的关键[18]。Adams（1956）建议，根据临床情况，可在中间基牙远中及前牙固位体远中（必要时）设计非刚性连接体[19]。Nimushara等（1999）通过模拟功能负载下刚性/非刚性连接的应力传递研究发现，特定条件下刚性连接虽致支持组织应力略高，但应力分布更广泛；Misch提出，长桥设计需关注骨与软组织条件，天然中间基牙可选择双种植体支持（无需应力中断装置）[20]，此方案可避免中间基牙的支点负载问题，但种植体植入需完善的医学、临床及影像学评估。无法植入种植体时，非刚性连接体为优选方案，其允许微小动度，可减少支点效应导致的中间基牙负荷，延长五单位固定桥使用寿命。

结论
生理动度、基牙牙弓位置及固位体固位力等因素，使刚性连接体在含中间基牙（尤其五单位桥）的病例中并非理想选择。应力中断结构可作为“安全阀”，缓冲刚性连接引发的杠杆力。连接体的尺寸、形态及类型直接影响固定桥长期效果。非刚性连接体通过降低基牙应力延长修复体寿命，其位置显著影响固定桥及中间基牙的应力分布与值。尽管非刚性连接体存在制作时间长、成本高的不足，但其对修复体寿命的提升效益更具临床价值。