超详思辨解析：埋伏牙牵引矫治病例

超详思辨解析：埋伏牙牵引矫治病例

主编  房兵

副主编  纪芳 杨一鸣

上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔正畸科

病例概述：本病例为一例骨性Ⅰ类均角青少年埋伏牙牵引矫治。患者女性，11岁。问题列表包括：安氏Ⅱ类1分类，12、22先天缺失，55乳牙滞留，25埋伏阻生，24易位，前牙深覆𬌗Ⅱ度，上颌前牙散隙，下颌前牙舌倾，下唇前突，牙面脱矿。正畸治疗方案为：固定矫治器非减数矫治，集中上颌前牙间隙于12、22，保持间隙待成年后修复；纠正24易位，开拓25埋伏牙间隙，25埋伏牙外科开窗后正畸牵引治疗；上颌Nance弓加强支抗，维持牙弓长度及牙列间隙。

本病例摘编自人民卫生出版社出版的《口腔正畸住院医师规培临床示范病例及思辨解析》一书，下面一起来看一下非常详细的诊疗思辨全过程。

01

患者基本情况
患者女性，出生日期为2009年1月，治疗开始时年龄为11岁9个月。

 主诉   上颌前牙未萌，门牙散隙3年，要求矫正。

 现病史   乳牙替牙后上颌前牙未萌，门牙存在散在间隙，要求矫正。

 既往史   否认外伤史，否认家族性遗传性疾病史，否认口腔不良习惯，否认其他系统疾病及过敏史。

 口外检查   ①正面观：面部对称，长宽比为1.3∶1，三停比为1∶1.1∶1.1，颧骨宽度正常，下颌角宽度正常，𬌗平面无偏斜；上唇长度20 mm，唇放松状态可自然闭合；微笑露齿4 mm，口角与瞳孔距离基本对称；颏唇角较钝，闭唇时颏肌略紧张。②侧面观：凸面型，均角，上下唇略前突，鼻唇角100°，下颌平面角正常，颏唇沟较浅，颏部形态不明显。治疗前面像见图1。



图1  治疗前面像

 口内检查   ①牙列：55乳牙滞留，12、22、25 口内未见。

②牙体：16、15、13、21、23、26、36、35、46、45牙面少量脱矿，呈白垩色，11、21腭侧牙面可见色素。

③拥挤/间隙：上颌卵圆形牙弓，前牙段散在间隙16 mm，12、22缺失，55乳牙滞留，15、25未萌；下颌卵圆形牙弓，无拥挤，前牙段切牙舌倾。

④牙周组织：牙龈无红肿，上下前牙区可见根形明显。

⑤咬合关系：覆盖2.5 mm，深覆𬌗Ⅱ度，上下颌中线齐；双侧尖牙Ⅱ类，右侧磨牙Ⅰ类，左侧磨牙Ⅱ类；24易位；Spee曲线深2.5 mm。治疗前口内像见图2。


图2  治疗前口内像

 Bolton指数   Bolton指数用于判断上下颌牙弓中是否存在牙冠宽度不协调的问题，具体分析见表1。上颌6颗前牙总宽度（3-3）＝37；下颌6颗前牙总宽度（3-3）＝40；前牙Bolton指数＝（40/37）×100%=108%（77.2%± 1.65%）。该患者先天缺失上颌侧切牙，因此前牙Bolton指数不调。

表1  Bolton指数分析



 曲面体层片   曲面体层片可见，颌骨、上颌窦位置未见异常；双侧髁突基本对称；12、22先天缺失；15、25牙根发育约1/2，25埋伏阻生；牙槽骨未见吸收，见图3。



图3  治疗前曲面体层片

 头颅侧位片和头影测量   头颅侧位片见图4，头影测量描记见图5，头影测量分析见表2。

具体结果解读：①骨性：头影测量分析显示患者为骨性Ⅰ类，ANB为4.2°，Wits值为0.2 mm，垂直向发育正常（下颌平面角25.7°，面高比正常）；②牙性：头影测量分析显示上颌前牙倾斜度略偏小（101.6°），下颌切牙舌倾（85°）；③软组织：上下唇均前突于E线前方；下唇前突，LL-EP为5.4 mm。

 颞下颌关节   开口度40 mm，张口型↓，无弹响。



图4  治疗前头颅侧位片（左）

图5  治疗前头影测量描记（右）

表2  治疗前头影测量分析



02

诊断及治疗计划
 问题列表   安氏Ⅱ类1分类亚类；12、22先天缺失；24易位；25埋伏阻生；55乳牙滞留；前牙Ⅱ度深覆𬌗、Ⅰ度深覆盖；牙面脱矿。

矫治目标   ①美观：维持侧貌直面型，改善上下唇前突；关闭上颌中切牙间隙，改善微笑露齿不足；②功能：建立磨牙中性咬合关系，牵引埋伏牙；开拓缺牙间隙留待成年后修复；③稳定与健康：治疗完成后保持器维护，口腔卫生及牙周健康宣教。

 治疗方案一：非减数矫治   ①间隙获得方式：非减数矫治，利用上颌前牙现有间隙；②矫治器：直丝弓固定矫治器；③支抗设计：上颌Nance弓加强支抗，维持牙弓长度；④埋伏牙牵引设计：开拓24、26间隙后，设计上颌埋伏牙牵引装置，手术开窗暴露25牵引萌出；⑤其他治疗：拔除55滞留乳牙，成年后修复12、22；⑥健康宣教：注意口腔卫生，预防牙面进一步脱矿龋坏；⑦保持：透明压膜保持器＋Hawley保持器保持。

稳定性及预后评估：患者左上颌第二前磨牙埋伏阻生，CBCT显示该牙无明显发育异常，邻牙牙根未见压迫吸收影像，该阻生牙具有保留价值。该牙牵引成功有利于正常𬌗关系的建立以及牙弓形态的保持，若牵引失败可考虑行种植修复治疗。患者需要保持缺牙间隙到成年后行修复，要求较强的依从性。

 治疗方案二：减数矫治   ①间隙获得方式：上颌非减数矫治，利用现有间隙；下颌减数35、45；内收前牙关闭上下颌间隙；②矫治：直丝弓固定矫治器；③支抗设计：上颌Nance弓加强支抗，维持牙弓长度；④其他治疗：拔除55滞留乳牙，试行25埋伏牙牵引或拔除，成年后13、23改形治疗；⑤健康宣教：注意口腔卫生；⑥保持：透明压膜保持器＋Hawley保持器保持。

稳定性及预后评估：患者左上颌第二前磨牙埋伏阻生，CBCT显示该牙无明显发育异常、邻牙牙根未见压迫吸收影像，牙列无拥挤，因此考虑试行左上颌第二前磨牙牵引治疗。该牙牵引成功有利于正常𬌗关系的建立以及牙弓形态的保持，若牵引失败可考虑行种植修复治疗。该方案选择关闭间隙，上颌中切牙间隙易复发，需要长期保持。

 两个矫治计划的优劣比较和选择理由   治疗计划一的优点为不需要额外拔牙，但治疗后需要保持到成年后进行缺失牙修复，周期较长。治疗计划二的优点为可以通过内收前牙改善患者上下唇前突，但需要减数下颌第二前磨牙，正畸治疗完成后为满足美观需求需要将上颌尖牙改形。

患者最终选择治疗方案一，且要求仅矫治上颌牙列。

03

矫治过程
矫治关键步骤
治疗开始日期2020年10月，患者年龄11岁9个月；治疗结束日期2023年1月，患者年龄13岁11个月；总治疗时长27个月。以时间为顺序，治疗关键步骤的时间和具体操作如下：

 2020.10.20   检查：55已拔除，15萌出中。处理：上颌粘接固定矫治器，粘接Nance 弓增强支抗维持牙弓长度，其余牙齿粘接金属自锁托槽，0.012 inch（1 inch≈2.54 cm）镍钛弓丝入槽；25、26放置镍钛推簧开拓间隙（图6）。


图6  治疗中期口内像（2020.10）

 2021.03.30   检查：24、26已开拓8 mm间隙。处理：拆除上颌 Nance 弓；16、26粘接颊面管，更换0.016 inch镍钛弓丝（图7）；设计25牵引装置；转口腔外科手术暴露25。


图7  治疗中期口内像（2021.03）

 牵引装置设计专利   ①牵引设计：CBCT显示25埋伏牙方向为，牙冠偏腭侧，牙根偏唇侧，整体方向垂直向下（图8）；因此25缺牙区域颊腭侧各设计一个牵引钩同时牵引该埋伏牙向𬌗方，并可以及时调整牵引方向（图9）。②支抗设计：14-16𬌗面铸造联冠，上颌第一前磨牙、第一磨牙区TPA加强支抗（图9）。

该类铸造式埋伏牙痊引装置是于2018年由上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔正畸科纪芳主任医师团队申请的国家实用新型专利“一种上颌铸造式多用途埋伏牙牵引装置”（专利号：ZL201821457240.4)，已被用于各类埋伏牙牵引及严重扭转牙矫治的临床病例，牵引|效果好、治疗效率高（图10）。


图8  治疗中期25埋伏牙CBCT（2021.03）


图9  上颌埋伏牙牵引装置口内观


图10  上领埋伏牙牵引装置专利应用案例（纪芳主任医师团队案例）

 2021.07.13   检查：25𬌗面暴露。处理：25𬌗面粘接舌侧扣；粘接上颌埋伏牙牵引装置，轻力牵引25（图11）。


图11  治疗中期口内像（2021.07）

 2021.10.14   检查：25牙冠𬌗面部分萌出。处理：拆除上颌牵引装置；更换0.018 inch×0.025 inch不锈钢方丝，24、26镍钛推簧维持间隙；25暂停牵引待其自行完全萌出（图12）。


图12  治疗中期口内像（2021.10）

 2022.01.27   检查：25萌出至𬌗平面。处理：25粘接托槽，上颌0.018 inch镍钛弓丝入槽；13、11和23、21放置推簧开辟种植间隙（图13）。


图13  治疗中期口内像（2022.01）

 2023.01.05   完成治疗计划，拆除上半口固定矫治器，牙面抛光；制作Hawley保持器，上颌前牙腭侧设计平导（矫治后图片见下文）。

固定矫治器粘接规范操作
 物品准备   托槽、口镜、镊子、酸蚀剂、粘接剂、树脂、光固化灯、隔湿棉卷、托槽定位器。

 粘接流程   采用直接粘接法。清洁牙面，酸蚀牙面30秒，气水联合冲洗牙面30秒，吹干牙面至牙釉质发白，均匀涂布粘接剂，放置粘接树脂于托槽底板并准确定位按压使其与牙冠密合，每个牙位光固化灯照射5秒。

 术前沟通   ①讲解金属托槽矫治的完整流程和风险，做好心理准备；②口腔卫生宣教，讲解如何进行龋齿和牙周病的治疗和控制；③粘接流程中注意每个阶段的术中告知，解除患者的紧张情绪。

 术后告知粘接后注意事项   ①治疗后3~7天可能有牙齿的轻微疼痛，可吃较软的饭或粥类食物，7天后疼痛仍然很重或3天后疼痛逐渐加重需要即刻联系医生复诊；②戴上牙套后，一定要做到餐后刷牙，不可咀嚼过硬的食物，也要避免吃太黏的食物，防止矫治器脱落；③矫治期间每次复诊后的3~7天可能会出现同样的牙齿轻度疼痛；④矫治器摩擦，或弓丝滑动引起尾端刺激黏膜产生口腔溃疡，可使用正畸保护蜡保护，若疼痛或溃疡未缓解需复诊；⑤矫治器安置好后，遵医嘱定期复诊。

04

矫治结果
 治疗后的咬合关系   双侧尖牙磨牙关系Ⅰ类；前牙覆盖3 mm；前牙覆𬌗与术前基本一致；上颌牙列中线与面中线对齐，下颌牙列中线略左偏；无错位；无前伸侧方𬌗干扰，尖牙保护𬌗，无双重咬合。

 治疗中的并发症   治疗过程中有上颌前牙龈乳头轻度水肿。控制措施为进行口腔卫生宣教，指导患者正确刷牙，建议患者正畸治疗结束后行牙周基础治疗。

 治疗结果的不足   在患者家属的坚持下，下颌牙列未纳入治疗，由于下颌Spee曲线未得到整平，前牙覆𬌗深，可能在成人后上颌牙修复时需要配合再次矫正，患者家属已知晓并理解。

 治疗后影像学检查   治疗结束后的曲面体层片见图14，头颅侧位片见图15，头影测量描记见图16，头影测量分析见表3。


图14  治疗后曲面体层片片（2023.01）


图15  治疗后头颅侧位片（2023.01）（左）

图16  治疗后头影测量描记图（2023.01）（右）

表3  治疗后软硬组织头影测量分析



 治疗前后头影测量值变化解读分析   ①骨性：SNA减少0.4°，SNB增加1.4°，与下颌骨的持续生长有关；ANB降低1.4°，Wits值降低0.2 mm，治疗后仍为骨性Ⅰ类。与上颌骨相比，下颌骨的生长更多；在治疗过程中，下颌平面角和面高比基本无变化，垂直向比例理想。

②牙性：矫治后上颌前牙唇倾角度增大，U1-SN增加11.3°，达到112.9°。由于患者要求不矫治下颌牙列，为获得足够的种植修复间隙，排齐过程中上颌前牙发生了唇倾；受限于下颌切牙位置，上颌切牙唇倾度无法得到调整。上颌重叠显示磨牙位置不变，支抗无丢失；下颌重叠显示下颌向前下生长，无明显旋转。

③软组织：上下唇至E线距离略有增加，虽然上颌前牙发生唇倾，患者软组织代偿后侧貌基本维持不变。

 治疗前后头影测量描记图分析   治疗前后头影测量描记重叠见图17。患者下颌牙列未纳入矫治，重叠后下颌第一磨牙及切牙的前移是由于患者下颌自然生长发育所引起。



图17  治疗前后头影测量描记重叠图，包括SN平面为基准重叠、上颌重叠对比、下颌重叠对比；治疗前为黑色，治疗后为红色

 治疗后面像   ①正面：面部对称，垂直比例协调；②唇：放松状态可自然闭合；③微笑：露齿不足，口角平衡；④颏部：颏唇角、颏肌较前无明显变化；⑤侧面：直面型，上下唇略前突，鼻唇角钝角，下颌平面角正常，颏部发育尚可。见图18。


图18  治疗后面像（2023.01）

 治疗后口内像   ①拥挤及间隙：12、22间隙可，余牙无间隙；②磨牙关系：双侧磨牙中性关系；③上下颌后牙关系：正常覆𬌗覆盖；④上下颌前牙关系：前牙深覆𬌗Ⅱ度，覆盖正常。见图19。


图19  治疗后口内像（2023.01）

05

思辨与解析
治疗计划的理论依据
 主诉考量   患者的主诉是上颌前牙有缝，发现缺牙未萌，要求解决上颌牙性问题，对面型及骨型无改善需求。

 正畸方案考量   患者主要错𬌗畸形为左上颌第二前磨牙埋伏阻生以及双侧上颌侧切牙先天缺失，此外未发现明显骨性及牙列畸形问题。结合患者主诉及要求，最终方案为上颌单颌非减数固定矫治，集中间隙于12、22待成年后修复，25埋伏牙牵引治疗。

 埋伏阻生牙考量   阻生牙是指由于邻牙、骨或软组织的障碍，没有足够空间而只能部分萌出或完全不能萌出的牙齿，最常见于下颌第三磨牙，其次是上颌尖牙和上颌切牙。埋伏阻生牙的治疗需要多学科联合诊疗，早发现、早诊断、早治疗有利于患牙的预后。埋伏阻生牙牵引治疗要点为评价阻生牙及邻牙的健康状况，三维空间位置以及牵引的可能性。当阻生牙发育形态正常，未发生牙根吸收或严重弯曲，无严重的异位，无病理性因素，可以考虑保留阻生牙。如果埋伏牙为水平位，或冠根为颊舌向位，需要结合CBCT影像检查分析埋伏牙的周围组织是否有萌出道，综合判断牵引的成功可能性，并告知患者知情同意。

该病例中25阻生牙无明显发育异常，牙冠偏腭侧，牙根偏唇侧，整体位置垂直向下，邻牙牙根健康未受到压迫；若牵引成功有利于正常𬌗关系的建立以及牙弓形态的保持，因此该阻生牙具有保留价值，设计外科开窗暴露后行牵引治疗。

 矫治器选择与支抗设计   在矫治早期，自锁托槽的矫正弓丝是圆丝和小尺寸不锈钢丝，摩擦力较低，柔和轻力就可以实现牙齿的移动，因此患者配戴也更加舒适，不适感与疼痛感也能相应减轻。该病例涉及埋伏牙牵引治疗，埋伏牙牵引过程中邻牙易受到反作用力压低，需注意防止邻牙被压低，扭转或倾斜，可选择的支抗类型有颌内支抗、种植支抗等等，不建议单纯使用邻牙支抗。由于该患者存在上颌先天缺牙，同时需要维持牙弓长度，因此前期选用Nance弓利用腭部加强支抗，后期制作牵引装置时应用双TPA加强支抗。

 25埋伏阻生牙牵引设计   CBCT显示25埋伏牙方向为牙冠偏腭侧，牙根偏唇侧，整体方向垂直向下，因此25缺牙区域颊腭侧各设计一个牵引钩同时牵引该埋伏牙向𬌗方，并可以及时调整牵引方向。

治疗结果回顾
该患者进行了27个月的正畸治疗，最初的治疗目标已经实现。患者侧貌较理想，仅要求矫治上颌牙性问题，治疗后患者的主诉问题得到解决，患者及家长对目前治疗结果满意。由于患者家属坚持不进行下颌牙列矫治，因此需要告知其治疗后下颌的Spee 曲线未得到整平，前牙深覆𬌗无法纠正，治疗后确实出现了上颌前牙唇倾的不利后果，可能需要配合修复进行再次矫正。治疗前患者及家属知情同意。

 骨性   患者的面型基本理想，无骨性问题，治疗后矢状向，垂直向骨型均维持原状。

 牙性   治疗后后牙咬合关系良好，建立了Ⅰ类咬合关系，且上下颌牙列接触紧密。25埋伏牙经正畸牵引治疗排齐于牙弓中，该牙𬌗面形态不同于正常第二前磨牙，但颊侧形态与正常第二前磨牙无差异，且牙龈形态同健康牙。曲面体层片显示该牙牙根发育良好。经种植科会诊，上颌侧切牙修复间隙足够；余牙列无间隙，上颌中线正。

治疗结束后前牙覆盖略增加，上颌前牙唇倾角度增大，由于患者要求不矫治下颌牙列，为获得足够的种植修复间隙，排齐过程中上颌前牙发生了少量唇倾；受限于下颌切牙位置，上颌切牙唇倾度无法得到调整。上颌重叠显示磨牙位置不变，支抗无丧失。下颌重叠显示下颌向前下生长，无明显旋转。

治疗结束后前牙仍为Ⅱ度深覆𬌗，下颌Spee曲线也较深。为改善这一不足，为患者制作了兼具保持功能及打开咬合功能的保持器，在传统Hawley保持器前牙区设计平面导板，压低下颌前牙有助于打开咬合减小前牙深覆𬌗，同时进一步增加缺牙区的𬌗龈向距离，有利于其成年后行先天缺失的侧切牙种植修复。

矫治过程中发现，患者牵引萌出的25及后牙存在深窝沟，建议患者进行窝沟封闭治疗；矫治结束后上颌前牙牙龈乳头可见水肿，嘱患者进行牙周治疗。

 软组织   上下唇至E线距离略有增加，虽然上颌前牙发生唇倾，由于患者软组织偏厚，侧貌基本维持不变。

 医源性改变   埋伏阻生牙牵引过程中可能产生的并发症包括：邻牙牙根吸收；邻牙支抗不足或丢失；邻牙继发性阻生；牙槽骨骨开窗骨开裂；牙周附着丧失等。通过CBCT三维评估牙齿的位置与合理的支抗设计，患者治疗后阻生牙及邻牙牙根长度均未见明显变化，牙槽骨牙周组织健康，无不利并发症情况发生。