失败病例分析：挑战牙种植术的“禁区”

失败病例分析：挑战牙种植术的“禁区”

骨纤维异常增殖症（简称FD）是一种病因不明、缓慢进展的自限性良性骨纤维组织疾病。正常骨组织被吸收，而代之以均质梭形细胞的纤维组织和发育不良的网状骨骨小梁，可能系网状骨未成熟期骨成熟停滞或构成骨的间质分化不良所致。多见于儿童及青年，女性较多见。在我国的发病率约为0.003%。

在口腔种植领域，将FD病灶范围视为牙种植术的禁区。下面这1例上颌骨FD患者，由于主诊医生没有严格把握种植牙的适应证和禁忌证，在病变区进行牙种植术，最终导致了种植失败。为引起更多医生警惕，现将该病例详细报告如下。



牙种植案例

临床资料：

患者女，44岁

患者症状：以“右上后牙咬硬物后疼痛1d”为主诉就诊，门诊检查发现4冠根纵裂，无法保留，建议患者行种植义齿修复。患者自诉7岁时发现左右面部不对称，诊断为FD，病变生长缓慢，临床无不适症状，无特殊治疗史。

一般检查：双侧颜面部左右不对称，右侧颧部至右侧鼻翼区呈弥漫性膨胀，扪诊质地硬，骨感，无压痛。

专科检查：口腔卫生状况一般，结石(+)，软垢(+)，口内牙龈及黏膜无异常，4冷热刺激痛，叩诊(++)，可探及隐裂纹，6因龋缺失，7、5、7、6、7可见充填物，4、6全冠修复。全口曲面断层片示：右侧上颌骨骨质呈高低密度混合毛玻璃状改变，累及上颌窦、牙槽骨、颧骨以及鼻窦，边缘模糊，7654位于病变区内，65根尖区可见圆形低密度影。


▲患者首次就诊时的全口曲面断层片，红色箭头处为FD近远中边界，a处可见4位于FD病变内

会诊与手术及修复

锥形束CT(CBCT)示：4牙槽嵴宽度为12.6mm，牙槽嵴顶根方约有13.2mm高密度影像，对侧4则为正常牙槽骨影像(下图↓)。


▲首次就诊时的CBCT影像。a～c依次为患侧4、5、6唇颊侧切面边界图;d为对侧4正常牙槽骨影像
请骨科专家会诊后，诊断为：(1)右上颌骨单骨型FD;(2)4牙隐裂;(3)上颌牙列缺损;(4)65根尖周炎。
主诊医生制定的治疗计划为：局麻下拔除4，即刻植入Bicon种植体(Bicon，美国)，延期负重修复。
种植手术过程：局麻下拔除4，搔刮牙槽窝，于4颊侧近远中做斜形切口，翻瓣，逐级备洞，植入Bicon种植体(4.0mm×8.0mm)1枚，颊侧拔牙间隙内充填人工骨粉(Bicon，美国)，上部覆盖富血小板纤维蛋白(platelet-rich fibrin，PRF)，减张，对位缝合。术后曲面断层片示种植体植入方向偏向腭侧)，上颌CBCT示颊侧骨壁厚度约为4.5mm，腭侧骨壁厚度约为2.5mm，种植体根部距上颌窦底约14.1mm。


▲种植术后曲面断层片示种植体偏近中


▲种植术后上颌CBCT影像。a为4冠状位片，示种植体偏向腭侧;b为4多平面重建(MPR)平面切面，示种植体偏向腭侧

二期手术与修复：种植术后4个月，行种植二期手术，X线片示近中种植体-骨界面透射影，提示骨结合不良，种植体无动度，取模后，行冠修复。冠修复后3个月，患者自觉疼痛，进食冷热食物不适，无法咀嚼食物，并伴有种植体松动，查体后发现种植体松动Ⅲ度，局麻下取出种植体，种植体表面光滑无骨粘连。种植体取出后患者疼痛等不适症状明显改善，3个月后复诊，创口愈合良好。


▲种植术后4个月X线片示种植体骨结合不良，图中红色箭头处为种植体周围低密度影像

讨 论

骨纤维异常增殖症之所以为种植手术禁忌区，原因为：