早期矫治之前牙反𬌗的治疗
早期矫治之前牙反𬌗的治疗
儿童处于生长发育的活跃时期，龋病及相关疾病、牙齿发育异常、以及口腔不良习惯等均可对儿童颌骨发育及咬合关系的建立产生影响，导致错𬌗畸形的发生。错𬌗畸形现在被认为是仅次于龋病和牙周病的第三大口腔健康问题。我国学龄儿童错𬌗畸形的患病率高达47.92%。
乳前牙反𬌗的原因及危害
前牙反𬌗是指处于正中咬合位时，上下前牙呈反覆盖、反覆𬌗的关系，家长通常以“地包天”为主诉就诊。是临床中较常见的一种错𬌗畸形。
乳前牙反𬌗的病因主要有：
1)遗传因素：父母及近三代血亲中有类似错𬌗；
2)全身性疾病：如腭裂、佝偻病、脑腺垂体功能亢进；
3)局部因素：如严重龋病、乳牙滞留、多数乳磨牙早失、乳尖牙磨耗不足；
4)不良习惯：喂养姿势不当、口腔不良习惯。
多项研究结果显示喂养方式不当是导致乳牙反𬌗的主要危险因素。乳牙列期前牙反𬌗可分为牙性、骨性和功能性前牙反𬌗。临床中以牙性和功能性乳前牙反𬌗病例更为多见。
虽然乳牙列期前牙反𬌗可能随着乳恒牙替换可以自我调整或者即使反𬌗得到解除，随着生长发育也有复发的可能，但是目前的研究大多认为乳前牙反𬌗应尽早开始治疗。
乳前牙反𬌗会对患儿正常颌面部生长发育、咀嚼功能、美观、心理健康等多方面造成不利影响。如果没有得到及时治疗，可能会加重畸形甚至发展为骨性错𬌗，后期治疗难度加大、疗程长。因此，早期治疗是十分必要的。
乳前牙反𬌗，最佳矫治年龄为4岁，此时乳牙牙根尚未开始吸收，患儿能够配合，矫治疗程一般为3-6个月，矫治效果较好。
乳前牙反𬌗的矫治
1)上颌𬌗垫式推簧活动矫治器
矫治器主要有上颌腭托、舌簧和固位装置三个部分组成。在上颌双侧后牙腭托处做各做一块𬌗垫，打开咬合，通过对上前牙齿舌面两侧的双曲舌簧施加一定的力量，使上前牙向唇侧移动。
每2-4周复诊1次，每次要调整1-2mm的舌簧来逐步增加力量，直至反𬌗完全解除。适用于多个乳前牙反𬌗，上前牙直立或舌倾，且后牙能提供固位的患儿。后牙𬌗垫可能会增加深覆𬌗，所以不适用于反覆𬌗深的情况。
2)下颌联冠式斜面导板
下颌斜面导板通过在与上前牙接触面上制作与上前牙体长轴呈45°的下颌斜面，在咬合时上前牙在斜面上受力发生唇向移动，下前牙向舌侧倾斜，每周复查一次，逐渐调磨降低斜度，恢复前牙区正常覆𬌗覆盖关系。
下颌斜面导板矫治器通常适合无明显牙列不齐，反覆盖小的乳前牙反𬌗。戴入斜面导板后，后牙𬌗面无咬合接触，容易导致前牙开𬌗，因此反覆𬌗浅的情况应慎重选择。矫治结束后尽快停戴矫治器，以免前牙开𬌗。
3)调磨乳尖牙
上下乳尖牙磨耗不足是导致功能性乳前牙反𬌗的主要原因之一。可以通过一次或多次调磨乳尖牙的方式，改善咬合干扰，诱导下颌逐渐后退到正常位置。
4)FR-Ⅲ功能矫治器
矫治器主要通过唇挡、颊屏来解除唇颊肌的异常作用力，从而改善了异常的口腔颌面部肌动力平衡，使得上颌骨更好的生长发育，同时限制下颌骨过度生长，最终解除反𬌗。
FR-Ⅲ型功能矫治器，体积较大，需要患儿较高的配合度，因此更多用于治疗替牙列期功能性前牙反𬌗或伴轻度骨性Ⅲ类畸形的患儿。
矫治器每天的佩戴时间不应少于12小时，同时进行口周肌功能训练并纠正口呼吸等不良习惯，若患儿的配合度高、依从性好，可实现良好的矫治效果。
替牙期前牙反𬌗的矫治
上颌𬌗垫式推簧活动矫治器和FR-Ⅲ功能矫治器同样适用于替牙期前牙反𬌗的矫治。除此之外，以下几种矫治器也适用于替牙期前牙反𬌗。
1)2×4固定矫治矫正前牙反𬌗
2×4固定矫治技术是针对替牙早期儿童所设计的一种固定矫治的方案。替牙期乳尖牙和乳磨牙均无法进行托槽粘固时，“2×4”即双侧第一磨牙和4个切牙粘接固定装置（托槽、颊面管），通过弓丝轻力唇向移动上前牙从而矫正前牙反𬌗，可视具体情况配合颌间Ⅲ类牵引及斜向牵引，调整中线、磨牙关系和上下颌骨矢状向的位置关系。适用于替牙列期牙源性前牙反𬌗、同时合并有下前牙唇向倾斜的患儿，相比活动矫治器固位好，矫治力持久，矫治效率高。
2)前方牵引器
前方牵引器由Oppenhein于1944年提出，用于Ⅲ类错𬌗畸形的矫治。前方牵引装置分为口内部分和口外部分。口内部分承受牵引力，可以是𬌗垫式活动矫治器或其他固定矫治器，若有上牙弓狭窄可同时结合扩弓装置改善牙弓宽度不足。口外部分为支抗，如头帽颏兜、面罩。
关于矫治时机，相关研究表明应在儿童生长发育快速期进行，目前主张宜早期治疗(7岁左右)，有利于上颌骨向前生长，如果超过最佳时期，则主要是牙列前移。
前方牵引器主要适用于上颌发育不足的前牙反𬌗的患者，为了保证前方牵引器的治疗效果，每天需要至少15-18h的佩戴时间，3-4个月后开始出现效果，矫治疗程一般需要半年至一年。
研究表明其短期效果较好，但长期随访可能出现一定的复发。该矫治器的佩戴舒适度较差，要求患儿配合程度高。
3)头帽颏兜
头帽颏兜矫治器由三个部分头帽、颏兜以及连接头帽和颏兜的橡皮圈组成，以头帽固定于头部作为支抗，通过橡皮圈向后上方牵拉施加作用于颏兜的矫治力。
从而改变下颌骨发育的方向，使之向下后方旋转，改善软组织侧貌。多用于替牙期单纯下颌发育过度引起的轻度骨性下颌前突，以及功能性下颌前突。
多项研究表明对于安氏Ⅲ类错𬌗患者，头帽颏兜可以明显改善颌骨和软组织面部轮廓，但其长期稳定性有待观察。为了避免复发，在生长发育未停止前应延长佩戴进行保持。
然而长期以来，也有较多学者认为颏兜治疗会引起TMD，目前尚无明确定论。有学者认为头帽颏兜矫治并不是构成TMD的危险因素。对于高角、有开𬌗趋势以及有明显遗传倾向的严重Ⅲ类错𬌗畸形的患者应慎重选择。
