骨性Ⅱ类错𬌗畸形下颌平面角控制的研究进展

骨性Ⅱ类错𬌗畸形下颌平面角控制的研究进展


骨性Ⅱ类错𬌗畸形是一种以头影测量ANB角>5°为诊断标准的错𬌗畸形，临床表现为上颌前突和(或)下颌后缩。患者常以唇部前突、上前牙前突和下巴后缩为主诉。对于下颌后缩，医生常根据颌骨生长潜力、生长型和畸形严重程度等，采用导下颌向前、磨牙远移和拔牙代偿等方案，严重者需待成年后行正畸-正颌联合治疗。

近年来，关于骨性Ⅱ类病例的下颌逆旋相关问题受到医生和患者的广泛讨论。下颌逆旋在影像学上表现为下颌平面角的减小，在临床上主要表现为下颌后缩侧貌的改善。应指出，下颌逆旋并非适用于所有骨性Ⅱ类病例，而是具有严格的适应证，即骨性Ⅱ类下颌后缩伴有高角、面下高过长、开𬌗或存在开𬌗倾向、深覆𬌗且露龈笑等情况。

正畸-正颌联合治疗是实现下颌逆旋的有效途径，Al⁃Rezami等对骨性Ⅱ类高角下颌后缩病例采取正畸-正颌联合治疗后，测得下颌平面角平均下降5.2°。目前，关于常规正畸治疗，如磨牙远移、下颌前导、颌间牵引等对下颌平面的影响仍存在争议。

本综述通过阐述近年来学者的有关报道，讨论后牙压低、后牙伸长、Ⅱ类牵引、磨牙远移和下颌前导等对下颌平面角的影响。



01
后牙压低


种植钉辅助下的上下颌全牙列压低是实现下颌逆旋的途径之一。

Guo等在上、下颌后牙区和上颌前牙区共植入6枚支抗钉进行弹性牵引后，测得上颌后牙平均被压低2.25mm，下颌平面角减小1.82°，侧貌明显改善。该结果表明采取以上下颌全牙列压低为主的方案可有效实现下颌逆旋。

Hart等发现仅设计上后牙压低，即使下后牙少量伸长，仍可降低下颌平面角。这说明上后牙压低可能在下颌逆旋中发挥更为重要的作用。此外，该研究还发现尽管成人组的上后牙压低量更多，但青少年组的下颌平面角降低量(1.4°)高于成人组(0.5°)。这与Aliaga⁃Del Castillo等的随机对照研究结果相一致，结果显示生长发育期儿童的上、下颌后牙伸长后，下颌平面角仍下降。这可能与青春期下颌骨的逆时针生长有关，后牙伸长所产生的下颌顺旋效应被下颌逆旋生长所抵消。

在下颌骨生长型对下颌平面角控制的影响方面，Suh等认为Ⅱ类病例和高角病例在实现下颌逆旋方面更有利，这可能与颌间牵引以及咬合力有关。Ⅱ类病例常使用Ⅱ类牵引调整咬合，尽管Ⅱ类牵引存在伸长下后牙的副作用，但对上后牙垂直向无直接影响。高角病例的咬合力相对小，骨密度偏低，后牙压低相对更易实现。在后牙压低方面，无托槽隐形矫治器由于“𬌗垫效应”，常常被认为具有特殊优势。



Harris等在成人前牙开𬌗病例的治疗中发现，尽管大部分病例方案中未设计后牙压低，术后仍测得上后牙平均压低0.47mm，下后牙平均压低0.39mm，下颌平均逆旋0.73°。但研究所测得的数据值偏小，也存在测量误差的可能。此外，因“𬌗垫效应”所造成的后牙压低量存在不可预测性，若需实现后牙压低，医师在ClinCheck方案中直接添加压低量可能更为可靠。

上述研究均反映了后牙压低在下颌逆旋中的作用，但仍需讨论两点。首先，即使积极采用支抗钉技术，最终实现的下颌平面角降低量也仅有1°~2°，下颌逆旋量有限。其次，牙齿存在萌长动力，后牙压低存在复发可能。



González Espinosa等测得上下颌后牙复发率分别为12.0%和27.2%。



Chang等测得术后1年上颌后牙复发率超过30%，其中的原因可能与牙周组织改建尚未完成有关。这提示后牙压低后，特别是在术后1年内，应积极保持，维护逆旋效果。在保持方法上，使用𬌗面覆盖式的固定保持器应为最佳方案。虽然透明保持器能完全覆盖牙齿𬌗面，但由于其可摘性，保持效果受患者依从性的影响。



Choi等在大鼠上颌磨牙压低的实验中，使用一种粘接夹板式装置进行磨牙压低后的保持，结果显示保持期内磨牙高度较为稳定，但该保持装置尚未应用于临床。



02
后牙伸长


后牙伸长分为上后牙伸长和下后牙伸长。传统观点认为伸长后牙会造成下颌顺旋，不利于侧貌改善。可能造成后牙伸长的措施如颌间牵引、平面导板等应慎用于骨性Ⅱ类下颌后缩病例。其中，Ⅱ类牵引可伸长下后牙，Ⅲ类牵引可伸长上后牙，平面导板主要伸长下后牙。由于Ⅱ类牵引还涉及下颌前导，本文将Ⅱ类牵引单独列为一节详细阐述。

在上后牙伸长对下颌平面角的影响方面，Chou等对平均年龄13岁的青少年病例采用上牙列整体远移，在经过平均6年的保持期后测得上颌后牙平均伸长3.7mm，而下颌平面角几乎无改变(-0.05°)。这可能与青少年具有生长发育潜力，下颌逆旋生长有关。

而对于无生长潜力的成人而言，Almagrami等对1例53岁骨性Ⅲ类反𬌗女性使用Ⅲ类牵引后上颌后牙明显伸长，下颌平面角增加7.3°。这表明上后牙伸长会造成严重的下颌顺旋，但该报告没有提及Ⅲ类牵引的疗程，且治疗前患者患有严重的牙周病，对结果存在干扰。

而He等对1例20岁男性采用Ⅲ类牵引和下颌种植钉辅助下磨牙远移，结果上后牙伸长1mm，下后牙压低1.1mm，𬌗平面逆旋，下颌平面角降低1.3°。但该病例类型为骨性Ⅲ类高角开𬌗，下颌种植钉牵引可辅助下牙列逆旋，表现为下牙列远移、下前牙伸长及下磨牙压低。因此下颌平面角降低并不能直接归因于后牙垂直向高度的变化。

Ⅱ类病例的后部𬌗平面偏陡，上后牙伸长且下后牙压低有整平后部𬌗平面的作用，对于下颌平面逆旋可能存在积极作用，但目前尚未见有关于Ⅱ类成年病例的上后牙伸长与下颌平面角变化的相关研究。

平面导板可打开后部咬合，促进后牙伸长。

Pang等通过三维测量发现，使用平面导板会造成下颌向后下的位移与旋转。这提示平面导板在下颌后缩病例中应慎用。



在临床效应方面，Al⁃Zoubi等认为平面导板主要伸长下后牙(约1.29mm)，上后牙基本不动(约0.08 mm)。结合上述有关上后牙伸长的讨论，下后牙伸长可能在下颌平面顺旋中发挥主要作用，维持或降低下后牙的高度对于下颌后缩病例可能具有积极意义。



03
Ⅱ类牵引


Ⅱ类牵引是调整Ⅱ类病例磨牙关系的常用手段之一，产生的垂直向分力可升高下颌磨牙，传统观点认为这会造成下颌平面顺旋，不利于改善下颌后缩。这似乎表明正畸矫治中不应长期使用Ⅱ类牵引，但近年来的研究结果对这一观点提出争议。



Va⁃den等的病例报告从头影重叠图上显示该14岁女性患者全程使用Ⅱ类牵引后，下颌第一磨牙并未明显伸长，下颌平面甚至略有逆旋，但该研究没有给出相关头影测量数据。



在定量分析上，Davidovitch等测得青少年病例使用至少6个月的Ⅱ类牵引后，下颌平面角减小约0.5°。



Aras等测得青少年病例在接受平均7个月的Ⅱ类牵引后，下颌平面角仅增加0.92°。这提示对于青少年病例积极采用Ⅱ类牵引可能并不会造成下颌平面角的明显变化。但在Ⅱ类牵引的使用过程中，仍需注意垂直向控制。



Janson等尝试在平均14岁Ⅱ类病例挂Ⅱ类牵引的同时使用下颌弓丝弯制摇椅曲，以抑制下后牙的伸长，当为期3年治疗结束后，下颌平面角平均下降约1.81°，证明摇椅曲能有效地实现垂直向控制。无托槽隐形矫治器由于膜片覆盖牙齿𬌗面，在垂直向控制上似乎更具优势。但Dianiskova等关于青少年Ⅱ类病例的研究结果显示隐形矫治和固定矫治结束后，两者下颌平面角均略有下降，但仅相差0.1°。这一结果可能归因于3方面：首先，该研究病例的平均年龄仅有12.9岁，下颌骨尚存有一定的逆旋生长潜力。其次，隐形矫治组自第3步牙套起便开始佩戴Ⅱ类牵引，牵引时程较长。最后，该研究要求进食时不佩戴Ⅱ类牵引，Ⅱ类牵引的伸长力为间歇力而非持续力，Ⅱ类牵引所产生的约75g的伸长力可被磨牙约25kg的咬合力所抵消。



传统观点认为，高角病例应格外注意后牙垂直向控制，必要时使用横腭杆等装置阻止后牙伸长。



但Haralabakis等对生长发育期病例采用Ⅱ类牵引后，高角组下颌平面角仅增加0.17°，而低角组仅下降0.69°，差异虽然具有统计学意义，但临床意义并不大。



McDowell等认为在生长发育期伸长后牙，下颌平面角基本稳定，但在成人期，即使后牙轻微伸长，下颌平面角也会增加。



但Kuroda等的一项关于重度骨性Ⅱ类高角的成年女性病例报告的结果显示，使用Ⅱ类牵引后下颌平面角不升反降，但该病例同时患有关节病，正畸前曾接受咬合板治疗，对结果存在影响。目前，关于Ⅱ类牵引在骨性Ⅱ类高角成人病例的应用研究较少，尚无法得出明确结论，仍建议保守治疗，慎用Ⅱ类牵引，加强后牙垂直向控制。



04
磨牙远移


在Ⅱ类病例中，设计磨牙远移有利于排齐牙列或内收空间并建立中性磨牙关系，但磨牙远移也并非适用于所有情况。在高角长面型病例中，磨牙远移可能会伴有磨牙伸长，造成下颌顺旋。目前实现磨牙远移的常见途径主要有摆式矫治器、支抗钉和无托槽隐形矫治器等。

摆式矫治器用于远移上颌磨牙。



Lione等对20例平均年龄为17岁的病例使用摆式矫治器后，上下后牙均明显伸长，下颌平面角增加2.1°。但该研究仅测量了“治疗前、后”的数据，没有将“保持后”纳入测量时间点。



在保持阶段，伸长的后牙可能会自发压低，下颌平面角可能也会随之变化。



例如Caprioglio等发现青春期病例使用摆式矫治器远移上颌磨牙后，下颌平面角增加1.3°，但在保持7年后，下颌平面角下降1.5°，回落至初始值。但Caprioglio等的研究中所纳入人群为青少年，下颌平面角的下降也可能源于保持期内下颌生长的代偿。在成年期使用摆式矫治器后，下颌平面角是否会在保持期间发生变化，目前尚缺乏相关的长期追踪研究。此外，尽管使用摆式矫治器存在下颌顺旋的风险，但上述研究中的下颌平面角仅增加2°左右，下面高增加2~3mm，临床意义有限。



在Serafin等的研究中，使用摆式矫治器也仅增加下颌平面角0.8°，差异不显著。



支抗钉除了提供稳定的支抗外，还可加强垂直向控制。使用支抗钉牵引时，除了近远中向的远移力外，还存在垂直向的压低力。



例如Su等在成年病例使用支抗钉关闭上颌拔牙间隙后，发现上颌第一磨牙压低1.25mm，下颌平面角下降0.83°。但在磨牙远移中，支抗钉对下颌平面角的影响文献间存在争议。



Alfawaz等在成人病例使用支抗钉远移上颌磨牙后，上颌第一磨牙压低1.3mm，下颌平面角反而增加1.5°。该研究未在下颌使用支抗钉控制，下颌顺旋效应可能来源于上后牙被压低后的下后牙自发伸长，造成后部𬌗平面变陡。

Yeon等在下颌磨牙远移病例中应用支抗钉技术后发现下颌第一磨牙压低1.34mm，下颌平面角下降0.17°。因此，对于支抗钉辅助磨牙远移病例，应特别注意下颌磨牙高度的控制，保持或整平后部𬌗平面。在控制后牙高度方面，无托槽隐形矫治器可能更为合适，多项研究均指出使用无托槽隐形矫治器远移磨牙后，下颌平面角均有所下降。



尽管支抗钉技术和无托槽隐形矫治技术在磨牙远移方面表现出良好的控制能力，但Al⁃Worafi等和Wang等的研究结果显示使用支抗钉或隐形矫治器后下颌平面角均有所增加，这可能与下颌骨生长型有关。临床中磨牙远移常用于低角或均角病例，高角慎用，但高角在磨牙远移方面存在优势。

首先，高角者颌骨骨质疏松，后牙垂直向控制相对容易；其次，高角者磨牙角度偏直立，磨牙远中倾斜时表现为相对压低。但低角者磨牙角度偏近中，磨牙远中直立时表现为相对伸长。



Jung等的研究显示远移后低角组下颌平面角增加3.1°，而高角组仅增加0.3°，这与上述推论相一致。但该研究的受试人群为青少年，关于成人磨牙远移不同垂直骨面型对下颌平面的影响尚未见报道。



05
下颌前导


虽然目前关于下颌前导能否真正促进下颌生长还存在争议，但生长发育期的Ⅱ类下颌后缩病例使用功能矫治器导下颌向前，可明显改善侧貌，有利于儿童身心健康发展。目前常用的前导装置主要有Twin⁃Block(TB)、Herbst、头帽-肌激动器和无托槽隐形矫治器等。

Ⅱ类病例下颌前导后常在后牙区形成3~5mm的开𬌗，需在颌位稳定后由后牙伸长建𬌗。由于后牙伸长量较大，下颌平面可能产生顺旋效应，这明显不利于高角病例。



金作林推荐Ⅱ类高角病例使用头帽-肌激动器进行垂直向控制。高位头帽牵引能对上颌产生向后向上的牵引力，抑制后牙伸长，可能有助于促进颌骨逆旋。



但Cha等的临床研究显示使用头帽-肌激动器早期矫治Ⅱ类高角后，仅有29%的病例表现出下颌平面角下降，另有16%的病例不降反增，最终早期矫治组下颌平面角仅平均下降0.4°，延期矫治组平均增加0.9°，两组间差异无统计学意义。这说明使用头帽-肌激动器对Ⅱ类高角病例的矫治有利，但效果有限，甚至存在无效可能。对于Ⅱ类高角病例，是积极采取早期矫治，还是推荐替牙完成后行拔牙矫治或成年后行正畸-正颌联合治疗，目前仍存在争论。现阶段医生需要对Ⅱ类高角病例进一步细化探究，不能仅根据单一指标进行判断，而是结合病例的临床特征和颌骨生长型，确定早期矫治、拔牙矫治和正畸-正颌联合治疗的相应适应证。



TB是目前最常用的下颌前导装置之一，主要用于均角或低角病例。由于TB无法抑制上颌前突，Gülsoy等尝试在TB上设计口外弓管，联合颈带口外弓牵引，治疗结束后下颌平面角增加1.79°，这可能与低位颈带的牵引方向有关。由于TB戴用后不适感明显，加用口外弓可能会进一步降低患者依从性，因此对于上颌前突伴下颌后缩需早期矫治的病例，直接使用头帽-肌激动器更为合适。由于TB涉及后牙伸长，特别是下后牙伸长，因此下颌平面角往往增加。



Bastiani等测得骨性Ⅱ类均角病例使用TB后，下颌平面角增加0.27°，未治疗组下降0.79°，两组间差异无统计学意义。由于TB主要用于儿童或青少年，下颌骨的生长代偿可部分抵消TB产生的下颌顺旋效应，因此TB造成的不利影响较小，疗效较为肯定。



为克服TB伸长后牙的不利影响，Liu等设计了一种用于高角病例的改良式TB，在前导的同时压低上下前牙，无需后牙伸长即可整平Spee曲线，但该装置的实际疗效未知。在这一方面，使用无托槽隐形矫治器可能更为合适，因为可在ClinCheck方案上精准设计移动量，可预测性更强。此外，作为下颌前导装置，头帽-肌激动器和隐形矫治器由于部分包裹或全包裹下切牙，在下切牙唇倾度控制方面明显优TB和Herbst矫治器。对于下切牙唇倾患者，使用头帽-肌激动器或隐形矫治器更为合适。



06
总结与展望


对于骨性Ⅱ类病例的治疗，应首先考虑个体生长发育和下颌骨生长型。对于青少年病例，由于下颌骨仍在生长发育，存在逆旋潜力，下颌平面角受矫治因素的影响较小。

对于下颌垂直生长型为均角或低角的病例，下颌平面角的控制性升高有助于改善面部高度比例。对于成年或下颌垂直生长型为高角的病例，由于缺乏相关研究，仍建议积极做好垂直向控制，磨牙远移时配合使用种植钉技术，Ⅱ类牵引时下颌弓丝弯制反Spee曲或在隐形矫治方案中设计下磨牙压低等，慎用下颌前导。

医生和患者应正确看待下颌逆旋，通过种植钉辅助下的正畸治疗可实现1°~2°的下颌逆旋，但效果有限，正畸-正颌联合治疗仍是实现下颌逆旋最有效的途径。基于现有研究，本文认为磨牙远移和颌间牵引等对下颌平面的影响也仅有1°~2°，临床意义有限。

相较于上颌磨牙，下颌磨牙的垂直向控制在下颌平面角控制中可能具有更加重要的作用，但这需要更多的临床研究予以证实。



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作者：王诗语,黄钖钖,刘 浩,杨 丽,胥加,王鹏来