口腔疾病治疗中的龋病管理

口腔疾病治疗中的龋病管理

引言：龋病是口腔常见病和多发病，从本科生教育到住院医师规范化培训，龋病诊治一直是重点强调的内容。在实际的门诊患者中，以龋齿及其并发症前来就诊的比例也高居首位。然而，也要看到在临床诊疗工作中，大多数医师还只是“见洞补洞”，没有深入分析患龋的原因，更没有指导患者形成良好的口腔健康行为，我们对龋病患者的管理仍差强人意。

国家口腔医学中心牙体牙髓专科联盟于2026年5月25日举办了第二场线上学术交流分享活动，我们特别设计和策划了以“龋病”诊治为主题的内容。希望通过专家讲座“口腔疾病诊疗中的龋病管理”，以及4个特点鲜明的龋病患者综合管理的病例报告及专家点评，大家能够深刻体会和认识到：一定要在遵循共性的龋病防治原则的基础上，进一步深挖和实施针对患者个性的措施，注重规范和细节，只有这样才能把龋病患者的管理和防治工作，做实做好。

——北京大学口腔医院牙体牙髓科

王晓燕教授


龋病是人群患病率最高的慢性口腔疾病。龋病治疗时如不阻断患者的龋易感因素，龋病还将继续进展。口腔多数学科的治疗，包括修复、正畸等会干预口腔环境，有可能增加患者的龋易感性。因此，临床上医师除应给予患者规范的专科治疗，还应针对不同人群或个体的龋病风险性开展龋病管理，才能达到控制龋病进展、维护口腔健康的目的。

作者  董艳梅

北京大学口腔医院牙体牙髓科

龋病管理是以龋病的风险评估为基础，通过龋病风险评估识别龋高风险人群、高风险个体、以及高风险因素，采取相应的预防或治疗措施，控制龋病的发生和进展，从而达到降低个体患龋风险和人群龋患率的目的。

疾病预防的概念不仅是防止疾病的发生，也包括对已发生的疾病通过适当的治疗，防止疾病的发展和进一步的损害。龋病是一种慢性进行性疾病，治疗龋病的同时，如不阻断患者的龋易感因素，龋病还将继续进展或新发。口腔多数学科的治疗会干预口腔环境，有可能增加患者的龋易感性，从而也会影响其治疗效果。因此，临床工作中应开展以患者为中心、以龋病风险评估为基础、针对不同人群或患者的龋病风险性开展龋病管理，才能达到控制龋病进展，维护口腔及全身健康的目的。

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龋病管理的策略是控制龋病病因

医师应充分理解龋病管理的理念，将龋病管理纳入日常临床治疗工作中。首先要进行龋病风险评估，龋病管理的策略也是基于对龋病的病因（图1）和风险因素（图2）的理解，从控制菌斑、限制糖摄入量、增强宿主抵抗力几个方面入手。


图1  龋病病因：Keyes三联因素论[图片摘自(丹)奥勒·费耶斯科夫(Ole Fejerskov)、(丹)本特·尼瓦德(Bente Nyvad)、(英)埃德温娜·基德(Edwina Kidd)主编，王晓燕、董艳梅主译的《龋齿：疾病及其临床管理》一书]


图2  龋病发病的生物学因素（绿色）和社会行为因素（黄）[图片摘自(丹)奥勒·费耶斯科夫(Ole Fejerskov)、(丹)本特·尼瓦德(Bente Nyvad)、(英)埃德温娜·基德(Edwina Kidd)主编，王晓燕、董艳梅主译的《龋齿：疾病及其临床管理》一书]

龋风险性评估

在开展任何一项涉及口腔和牙齿的治疗项目前，都应该进行龋风险性评估，可结合临床具体情况采取不同的方法。

① 通过问诊和口腔检查评估：根据患者口腔的状况、有关的生活习惯、饮食习惯和口腔卫生习惯，基于既往临床研究结果的提示，可对患者的龋风险性进行初步判断。在口腔检查中如有以下特征，常常可初步判定其具有龋高风险特征：a.既往患龋经历（caries experience）即DMFST/dmft较高；b.口内有多个未经治疗的开放龋或继发龋；c.口腔干燥综合征患者，或有头颈部放疗导致唾液分泌减少的患者。d.佩戴正畸矫治器或可摘局部义齿的患者。

② 采用龋病风险评估系统：如可以采用ADA 龋病风险评估表，通过问诊和一般口腔检查进行评估，确定患者的患龋风险。

控制牙菌斑

有效地清除或控制牙菌斑是预防龋齿的主要环节。控制菌斑主要靠患者自己。应该让患者了解自己牙面菌斑的积聚情况，知道牙菌斑的危害。临床上可使用菌斑显示剂染色后，向患者解释；与此同时向患者介绍控制菌斑的方法，如刷牙、使用牙线、使用含氟牙膏等。

常规使用氟化物

氟化物是最有效的预防龋齿的制剂，局部用氟是有效安全的防龋途径。局部用氟的方法：一是通过家庭或个人自用含氟化物的口腔保健用品，如含氟牙膏、含氟漱口水等，此法适用于所有人；二是由口腔专业人员在医疗机构使用，如氟涂料，氟溶液， 氟凝胶，含氟粘接和修复材料，其特点是含氟浓度高，临床上适用于对龋高风险的患者。

常用的局部用氟方式包括：① 氟涂料，含有较高浓度的氟化物，如2.26%氟化钠，涂在清洁后的牙面上，可以在牙面上停留24小时。渗透出的氟可以进入牙齿内部，也可以与菌斑中的钙结合，形成氟化钙储存。适用于对龋高风险患者，也用于正畸患者防龋。② 氟溶液，2%氟化钠溶液，可常规在龋高风险患者每次就诊时涂布其牙面。③ 含氟粘接剂和含氟修复材料，一些粘接材料和修复材料含有少量的氟化物，可用于正畸治疗时的临时粘接，也可以用于龋高风险患者作为阶段性的修复材料修复缺损。

限制糖的摄入

糖是菌斑代谢产酸的底物，限制糖的摄入或改变糖的摄入方式，可以起到减少龋的效果。对含糖食品的限制，包括教育患者限制糖摄入总量和摄入频次，后者尤为重要。必要时可采用糖替代品满足对喜好含糖饮食者的需求。

增强宿主的抗龋力

发育健康的牙齿具有最强的抗龋力。牙齿发育时间的跨度很大，从胚胎期一直延续到青少年期，因此牙齿的发育是母婴和儿童期最应受到关注的事情。

牙的窝沟发育非常独特，深的窝沟容易存留菌斑，且不容易清洁。预防窝沟龋最直接的方法是在儿童期进行窝沟封闭，将窝沟与外界隔绝。

唾液是重要的抗龋物质，唾液对于清除和缓冲菌斑产生的酸是必不可少的（图3）。唾液量减少，势必增加酸在局部的滞留，是重要的致龋原因。人在睡眠时唾液分泌量极少，所以睡眠前不刷牙或者吃糖，必然增加局部细菌代谢产酸滞留的量，增加龋损的机会。患口干症，患唾液腺病变如放射线照射后的损害、舍格伦综合征，服用影响唾液分泌的药物等，都明显地降低唾液流量，增加患龋的机会。在唾液量减少的情况下，要加强其他防龋措施以减少龋的机会，如减少糖的消耗，增加清洁牙齿的次数，使用氟化物等。


图3  唾液对清除菌斑产酸的影响（实验一为用10％蔗糖溶液含漱1分钟；实验二为用10％蔗糖溶液含漱1分钟后立即刺激唾液分泌1分钟）

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基于龋病风险评估的龋病管理方案

口腔医疗机构在口腔疾病治疗中应将龋病管理作为常规工作内容。实施龋病管理应基于以下几点：

① 建立口腔健康档案，内容包括患者初次就诊时口腔全面检查情况和历次就诊情况记录，应该包括牙齿状况、龋损状况、牙周状况、牙面菌斑状况、口腔保健状况等相关信息。

② 初诊时全面了解患者全身及口腔健康情况，进行龋风险性评估，确定患者的龋风险因素，制定适合的龋病管理方案，实施椅旁口腔健康指导。

③ 制定口腔治疗计划，实施规范的龋病和牙体修复治疗。医疗机构需要对每一个就诊患者制定“防-控-牙体修复一体化”治疗方案。同时要实施合格的牙体修复，执行统一的治疗质量控制标准。

④ 口腔各个专科治疗中也应进行龋病管理。一些复杂和费时较长的口腔治疗， 如正畸、正颌、牙列缺损修复，可能改变口腔环境，增加患龋风险。治疗前需要对患者进行龋风险进行评估，治疗中要采取有针对性的防控措施，治疗后要再次进行评估。要把龋病控制作为一切复杂口腔治疗的基础措施，纳入相应学科的治疗管理项目中。

龋病管理的基本方案：适用于所有口腔门诊患者

① 菌斑控制：包括每日早晚2次刷牙，每次至少2分钟，以清除牙面上的菌斑、软垢和食物残渣。饭后漱口，清除食物残渣。使用牙线，清洁牙齿邻面。

② 管理饮食习惯：建议培养良好的饮食习惯，提倡科学吃糖，减少食糖次数，少喝碳酸饮料。

③ 日常应用氟化物：推荐刷牙时使用含氟牙膏，六岁以上儿童和成人可选择氟含量约1000 ppm牙膏，每次用量1 g（长度约1 cm）。3～6岁儿童，建议使用儿童含氟牙膏，每次“黄豆/豌豆”大小(约0.5 g)。

④ 适龄儿童进行窝沟封闭。

⑤ 定期口腔检查：至少每年一次。

龋高风险患者的龋病管理方案

① 明确患者龋易感的原因，建议并帮助其去除。

② 由专业人员给予局部用氟：中国龋病防治专家组建议对于我国6岁以下的学龄前儿童，乳牙龋中度危险和高度危险人群，每年2次（中度）或3-4次（高度）使用含氟涂料。对于6-18岁学龄期儿童青少年，龋中度风险和龋高度风险人群，建议每年2次（中度）或3-4次（高度）。

③ 如有需要，可使用糖替代品，如木糖醇，以减少糖摄入。

④ 口干患者：除积极治疗原发病，可给予人工唾液改善口腔环境，嚼无糖口香糖或服药刺激唾液分泌。

⑤ 颈部放疗患者：放疗前应进行口腔检查，积极治疗开放龋，予以口腔卫生指导；放疗中每日使用高浓度含氟牙膏或凝胶托盘，可采用人工唾液改善放疗造成的唾液减少；放疗后如发生猛性龋，可采用SDF用于活动性病变，充填材料推荐使用含氟树脂或玻璃离子；每3个月1次定期局部涂氟。

⑥‌ 口腔检查：每3-6个月进行口腔检查，评估龋病管理的效果，及时对患者的自我口腔卫生预防效果予以指导，并调整临床治疗和龋病管理方案。

⑦‌ 口腔治疗方案的制订，应充分考量患者的龋易感性。应选择恰当的方法和材料，增加其龋预防的促进因素，如积极进行牙周治疗、选用含氟修复材料等；不进一步增加其患龋的风险因素，如择期进行正畸治疗等。

正畸治疗中的龋病管理方案

正畸治疗中佩戴矫治器会增加患者维护口腔卫生的难度，固定矫治器易引起菌斑的滞留，也会阻碍菌斑的清除，从而增加了正畸患者患龋的风险。因此，正畸治疗开展前，需评估患者的龋风险性和口腔健康自我防护情况，正畸治疗全程均要实施龋病管理。

对非龋高风险患者且口腔健康自我防护水平良好，可如期开展正畸治疗，其龋病管理方法除执行龋病管理的基本内容外，还应有一些增强措施。

① 菌斑控制：除早晚使用含氟牙膏刷牙外，建议增加餐后刷牙，使用正畸病人特制的牙刷刷牙。

② 饮食管理：强调患者应调整少吃甜食，少喝喝碳酸饮料。

③ 临床应用氟化物：正畸过程中，建议正畸医生最好每3个月给予患者一次局部氟化物治疗。

④ 正畸医师在每次进行正畸治疗时应监控患者的口腔卫生状况，检查牙面有无釉质脱矿，以便及时采取措施。粘接托槽时推荐使用可释氟的粘接剂，不残留多余的粘接剂，保持牙面光洁。

对龋高危患者，开展正畸治疗要慎重。建议首先应帮助患者去除其龋高风险因素，再开始正畸治疗。只有在正畸治疗全程严格实施龋病管理，方能到正畸治疗结束时使患者在收获颜面和牙列美观的同时，依然保持牙齿的健康。

修复治疗中的龋病管理方案

固定义齿修复可能会因为修复体与牙体组织之间的间隙造成菌斑堆积、清洁困难导致患龋风险增高。使用可摘义齿的患者的基牙龋率高，但分析原因主要是因为患者使用可摘义齿方法不正确、口腔卫生状况较差导致的。因此，修复治疗中有意识地进行龋病管理，对保证修复体的寿命和患者口腔健康都非常重要。

① 修复方案的选择要考虑患者的龋风险性评估结果，所有修复病人应实施龋病管理的基本方法。

② 固定义齿修复应尽量使修复体与基牙密合，边缘位置的选择也要考虑患者的龋易感性。

③ 可摘除义齿修复，应告知并指导义齿的佩戴和口腔护理方法，强调菌斑控制对维护基牙健康和义齿质量的重要性。每日饭后和睡前应取下义齿刷洗干净并清洁基牙。夜间睡眠时不戴义齿，义齿可清洁后泡在清水中。

④ 修复治疗后应定期复诊。医生应检查龋病管理的效果；可进行局部涂氟治疗，降低龋病风险。

基于慢性病管理策略，龋病管理应树立全生命周期的理念，针对不同年龄阶段和生理特点，进行龋病的群体管理；针对不同风险因素和风险程度，进行龋病的个性化管理。口腔治疗过程的椅旁口腔健康促进是预防疾病不可缺少的重要部分。多数患者缺少对疾病早期预防的知识，因病就诊时是进行口腔健康指导的最好时机。医护人员结合患者的实际情况进行口腔健康指导，可起到事半功倍的效果，会使患者受益终生。

作者简介



董艳梅，北京大学口腔医学院主任医师、教授、博士生导师。现任北京大学口腔医学院龋病教研室主任，兼任中华口腔医学会和北京口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会常委，中国生物材料学会生物陶瓷分会委员。长期从事牙体牙髓病学相关的医教研工作，主编“临床龋病学”和“牙体牙髓病学临床前实习教程”、副主编“牙体牙髓病学（北大医学出版社）”等教材。