拔牙时，不慎把上颌结节拔了！一例上颌结节创伤后缺损通过二次愈合处理的病例

拔牙时，不慎把上颌结节拔了！

创伤后畸形，尤其是拔牙后腭部畸形，即使在治疗后也可能长期存在。

上颌骨在维持口腔功能和面部美学中起着关键作用，它不仅分隔口腔与眼眶腔，还为上颌内部结构提供支撑。此类缺损常导致咀嚼、吞咽及发音功能障碍，即使愈合后仍是口腔颌面外科领域的重大挑战之一。

本文报道一例上颌结节创伤后缺损通过二次愈合处理的病例。

病例报告
患者为60岁男性，因左上颌后部疼痛15天转诊至我科。病史显示，15天前患者拔除左上后牙，随后出现剧烈、持续性放射性疼痛，进食时加重，服药后可缓解，且对冷热刺激敏感。近1.5个月内，患者体重下降约12公斤。既往史包括糖尿病（药物治疗2年）及心绞痛（药物治疗5年）。

临床检查发现

口外检查：面部中1/3弥漫性肿胀，质地柔软，触痛明显，范围自口角延伸至耳垂前2 cm，上下界为鼻翼至口角耳垂连线。开口受限（约25 mm），左唇角可见红斑。

口内检查：左侧上颌结节区存在5×4 cm骨质缺损，范围从27牙远中延伸至上颌结节后方，腭中缝外侧2 cm至28牙槽窝。缺损表面溃疡伴炎症，边缘覆盖坏死组织；28牙区颊粘膜见瘀斑，腭后部触诊柔软且高度敏感。

初步诊断为创伤后口腔内缺损（图1）。


影像学检查（CBCT）显示：

左上颌后部及上颌窦后壁广泛骨质缺损，边界模糊，透光性改变（图2）。


病变范围自27牙远中至上颌结节区，颊腭侧皮质骨板破坏，左侧上颌窦部分浑浊。

治疗过程

1、首次就诊处理：
在严格无菌操作下，采用含1:80,000肾上腺素的2%利多卡因行上牙槽后神经及腭前经阻滞麻醉。麻醉显效后，彻底清除缺损区坏死组织，并行碘伏+生理盐水冲洗。由于局部软组织不足，最终选择二次愈合方案（图3）。患者签署知情同意书，明确理解潜在并发症。


2、术后管理：

初期护理（第1周）：

每日复诊，依次以碘伏+生理盐水冲洗，并覆盖氯己定纱布敷料（图4）。


后续随访（1个月内）：复诊间隔调整为每4天一次，监测愈合进展（图5）。


完全愈合：1.5个月后缺损完全上皮化（图6）。




3、辅助措施：

口腔护理：指导患者每日温生理盐水漱口。

营养支持：因体重显著下降（12 kg/1.5月），建议高蛋白饮食以促进组织修复。

功能训练：每次复诊时使用开口器练习，改善张口受限。


讨论

口腔颌面外科手术（如切除术、重建术）在修复腭部缺损时面临显著挑战，尤其在处理口鼻瘘、口上颌窦瘘及良恶性病变时。由于腭部组织弹性有限且易发生黏膜萎缩，原位闭合通常难以实现。此时需依赖以下修复策略：

1. 手术与修复体技术

局部组织瓣：根据缺损位置/大小可选择颊推进瓣、腭瓣、颊脂垫（BFP）、舌瓣或颈/腹部带蒂管状瓣。

游离移植：非血管化移植物（如耳壳、真皮移植）适用于特定病例。

选择依据：需综合评估缺损范围、瓣膜供区组织量及旋转弧度。例如：

前部缺损（唇/前庭区）：面动脉肌黏膜瓣（FAMM）或颈阔肌瓣；

前上颌骨缺损：FAMM联合颞肌瓣（TMF）；

后硬腭缺损：BFP、FAMM或TMF。

局限性：上皮化可能导致牙槽嵴收缩，影响后期种植修复；游离瓣（如桡动脉前臂瓣、腹直肌瓣）虽吻合便利，但缺乏眶支撑力且妨碍种植体植入。

2. 新兴技术
组织工程学虽有望简化重建流程，但其临床应用受限于血管化不足及技术成熟度。

3. 重建阶梯的演变
传统阶梯模式（直接闭合→局部瓣→远位瓣）已更新为：

二次愈合作为基础选项；

新增组织扩张技术；

研究证实二次愈合对大范围缺损具有显著优势，其机制为：

底部肉芽组织填充与边缘上皮迁移协同作用；

实现全层再生而无张力。

本病例启示：本例因上颌第三磨牙拔除后未保留骨段及软组织，导致广泛缺损。基于重建阶梯原则及患者共病状态（糖尿病、心绞痛），二次愈合成为最优解，随访证实其有效性且无并发症。

结论

上颌结节区术后缺损虽罕见，但需警惕第三磨牙拔除相关风险。

临床建议：

术前充分告知潜在并发症；

术式选择：后腭小缺损优先考虑二次愈合；

预防关键：精细化操作（评估牙体状态、制定保留性方案）可显著降低缺损发生率。