临床警示：一根3厘米根管扩大针被孩子误吞，所有儿牙医生都要筑牢操作防线

临床警示：一根3厘米根管扩大针被孩子误吞，所有儿牙医生都要筑牢操作防线

在儿童口腔临床诊疗中，细小器械滑落、误吞从来都不是小概率意外。

多年前温州一名6岁女童根管治疗时，3厘米长的根管扩大针不慎被吞咽，孩子被迫禁食住院三天，依靠营养液等待异物自然排出，这场惊险的医疗意外，至今仍是口腔从业者的重要警示案例。

当时家长带着6岁女儿前往牙科机构处理发炎乳牙，进行常规乳牙根管治疗。

诊疗接近尾声时，操作医生临时离开诊室，二十分钟后清点器械才发现，一枚3厘米的根管扩大针不知所踪，随即告知家长器械大概率被孩子吞入消化道。

后续X光检查清晰显示，尖锐的金属器械停留在孩子胃部，由于孩子术前进食，无法通过胃镜微创取出，只能办理住院严密观察，全程禁食禁水，依靠静脉营养液维持身体所需，所有人都在忐忑等待尖锐器械顺着消化道自然排出。



万幸的是，三天之后这根细长的扩大针顺利随粪便排出，没有划伤食道、胃壁、肠道，规避了消化道穿孔、大出血、腹腔感染等致命风险。



但对于年幼的孩子而言，三天无法进食、持续卧床监测的煎熬，给孩子和家属都带来了极大的身心折磨，后续医患双方也因为陪护、误工、后续风险保障产生了长时间的纠纷。

复盘整场意外，暴露了临床操作中多个致命漏洞。
首先是橡皮障隔离规范的缺失，橡皮障作为隔绝口腔异物、防止器械误吞、误吸最核心的防护工具，在儿童根管治疗中属于刚需配置，一旦规范使用，哪怕器械脱落，也会被橡皮障牢牢阻隔，根本不会滑落咽喉。而这起案例里，诊室省略了这道关键防护，直接埋下了安全隐患。



其次是器械管理和术中应急处置的疏漏。根管锉、扩大针这类细长尖锐器械，应当搭配防脱链条固定，操作过程中每更换一支器械就要及时清点。
更关键的是，发现器械遗失后，医生没有第一时间安抚孩子、调整牙椅体位阻止吞咽，反而擅自离开诊室延误处置时机，放大了意外带来的伤害。
很多年轻医生容易抱有侥幸心理，觉得孩子张口配合就可以简化流程，恰恰是这种松懈，极易酿成安全事故。

结合这起案例，梳理几条临床硬性执行准则，规避器械误吞风险：
第一，儿童口腔根管、补牙治疗，必须常规使用橡皮障，这是规避误吞、误吸最高效的手段，哪怕孩子哭闹配合度低，也要耐心完成隔离操作，不能为了节省时间简化流程。
第二，细小根管器械全程加装防脱固定装置，做到一用一清点，一旦器械脱手，立刻放平牙椅、嘱患者低头，禁止做吞咽动作，快速取出异物。
第三，若发生器械误吞，第一时间拍片定位异物位置，立刻转诊消化科制定处置方案，严禁隐瞒、拖延，清晰告知家属风险并全程跟进诊疗，降低医疗纠纷隐患。
第四，无法使用橡皮障的特殊病例，需在咽喉处铺设无菌纱布作为二次防护，最大程度阻挡异物进入消化道。

口腔医疗无小事，每一个看似不起眼的操作规范，都是守护患者安全的屏障。尤其是身心脆弱的低龄儿童，更需要我们严守每一道临床防线，杜绝此类惊险事件再次发生。