深覆合的临床矫治策略——高清图片详解！

深覆合的临床矫治策略——高清图片详解！

深覆合常见原因

遗传因素：上颌发育过大，下颌形态异常，位置靠后。

全身因素：儿童时期全身慢性疾病致颌骨发育不良，后牙萌出不足，后牙牙槽高度发育不足。

不良的口腔习惯：如紧咬牙、咬上唇等造成咀嚼肌和下唇唇肌张力过大，抑制了后牙牙槽和下前牙牙槽的生长。

局部因素：如多数乳磨牙、乳尖牙或第一恒磨牙早脱，缺乏咀嚼力刺激，影响了颌骨的正常生长发育。

深覆合分类

骨性深覆合：所谓骨性深覆合就是下颌骨的水平生长型，下颌升支生长过度，面下1/3过短。

牙性深覆合：牙性深覆合，指的就是前牙过长或者后牙高度不足（图11-1）。

医源性深覆合：临床上最常见的不是原发性的深覆合，而是在矫治过程中出现的深覆合，也被称之为医源性深覆合。如何避免和处理这些矫治中出现的深覆合现象是重要的临床正畸技术。（图11-2）


图11-1牙性深覆合



图11-2医源性深覆合

深覆合诊断
1．生长

伴有生长潜力的深覆合比较容易矫治。毕竟下颌向前向下生长有利于解决深覆合。解决深覆合的方式不外乎两点：升高后牙高度，压低前牙。升高后牙，牙齿往空气里长，压低前牙，把牙齿往骨头里压。当然是升高后牙更容易些。对于有生长潜力的孩子来说，下颌升支的生长在后牙区创造了一个空间（颌间间隙），这个宝贵的空间能够允许后牙伸长，咬合打开之后的效果更稳定。但是如果是成人，下颌升支没有生长，或者即便是儿童，如果是高角，升支生长量不足，在后牙区都不存在这个颌间间隙，没有空间容纳后牙升高。而后牙的伸长，必然会使下颌向下向后旋转，Ⅱ类加重，前面高增加，使得面型变长。（图11-3）



图11-3生长示意图

2．评价垂直高度

重点要检查患者在息止颌位的时候，后牙区的高度是多少。后牙升高的程度不能超过这个息止颌位的高度。超过这个高度，会引起咀嚼肌拉长，其反作用力就是把升高的磨牙压回去。深覆合会复发。正常的息止颌位后牙离开高度为2～4mm。临床上息止颌位的高度越大，后牙升高解决深覆合的稳定性就越好。Ⅱ类2分类伴随低角，唇部组织丰满的患者就是此种情况。相反的，一些成人Ⅱ类1分类的深覆合，如果后牙升高，其代价就是下颌向下向后旋转，Ⅱ类加重。矫治结束后，咀嚼肌收缩压低磨牙，深覆合复发。这是一个往复的循环：要么深覆合，要么Ⅱ类。开篇我提及的深覆合就是这种病例。

3．软组织评价

深覆合压低前牙，到底是压低上牙还是下牙？

正常情况，在上唇放松状态下，上前牙应该露出2～4mm，大笑的时候不露牙龈或者露出的牙龈不超过2mm。如果在正常范围内，不压低上前牙，只压低下前牙。如果有露龈笑超过正常范围，需要上下前牙同时压低。

如果深覆合伴开唇露齿，应该以压低前牙为主。矫治机制重点放在压低前牙。如果升高后牙，前面高伸长，开唇露齿会加重。前牙唇倾同时降低了前牙垂直高度，有利于打开咬合。因此上前牙舌侧倾斜的患者如果伴有深覆合，最好先不拔牙排齐，恢复正常的前牙转矩，唇倾前牙打开咬合。但是唇倾前牙不易过快，尤其下前牙，受下颌骨正中联合骨壁薄的限制，快速唇倾斜下前牙容易导致牙龈裂。

矫治方法
1．压低前牙——典型的Burstone片段弓理论和方法。

压低辅弓的理念：

不把弓丝纳入槽沟，把辅弓结扎在前牙段主弓丝上，通常结扎点位于2的远中。通过调整辅弓位于磨牙颊管近中的后倾弯曲度，控制施加在前牙段的压低力。压低每个切牙的力量是80～100gf。（图11-4）


图11-4   压低辅弓

压低辅弓的另外一个作用是保持主弓丝平直状态，增强后牙支抗。简洁地解释就是让压低辅弓加力后的形态正好能够抵消尖牙远中倾斜移动产生的过山车效应。

2．升高后牙

（1）很多深覆合，不是单纯的前牙问题，同时伴有后牙高度不足。平导能够促进后牙伸长。临床上Ⅱ类患者出现的深覆合更适合使用斜导。不过斜导使用的前提是，上前牙的前后向位置已经达到理想位置。斜导不仅能够解除Ⅱ类关系，同时还能升高后牙打开咬合。（图11-5）


图11-5  升高后牙打开咬合

（2）在矫治中出现的深覆合，多数情况是上颌磨牙颊倾，下颌磨牙舌倾。这是磨牙支抗丢失的表现，解决方法是交互牵引。因此在拔牙病例矫治过程中，每次复诊都要检查磨牙的咬合关系。由于我们推荐拔牙病例常规使用TPA，避免了上颌磨牙颊倾的情况。此时交互牵引更多的是直立舌倾的下颌后牙。同时升高后牙，压低前牙。（图11-6，图11-7）



图11-6TPA



图11-7交互牵引

（3）Begg矫治技术，Tip-Edge矫治技术最经典的打开咬合的方法

使用澳丝，磨牙区的后倾弯使前牙段弓丝位于前庭沟位置，把激活的澳丝拉下来纳入槽沟时，后倾弯会对前牙产生压入的作用。在此基础上轻力Ⅱ类牵引不仅促进下后牙升高，Ⅱ类牵引对前牙区产生远中的分力配合上前牙澳丝的压入力量，两个力量的合力能够通过牙齿长轴产生压入的力量。由此，调整澳丝后倾弯激活程度和Ⅱ类牵引的力量可以对上前牙产生三种移动方式：压入内收，纯粹的沿着牙体长轴压入，压入唇倾。（图11-8）



图11-8打开咬合


打开咬合的方法

1）尽量早期将上下7纳入矫治序列中。

2）如果患者有露龈笑，上下前牙都需要压低，上下颌都使用摇椅打开咬合。

3）如果患者没有露龈笑，上颌使用平直的0.019″×0.025″钢丝，下颌使用摇椅。（图11-9，图11-10）


图11-9−21°转矩


图11-10摇椅

4）不锈钢丝做摇椅，同时在全丝产生正转矩，不利于压低下前牙，正转矩使下前牙冠唇倾，根舌倾，当牙根抵到舌侧皮质骨的时候，下前牙便无法被继续压入了，因此方丝在下前牙槽沟内产生的正转矩不利于下前牙压入打开咬合。解决方法是：首先下颌0.019″×0.025″钢丝预先设置−21°转矩，然后再打摇椅，消除摇椅产生的正转矩到零。也就是，我们制作了一根，平直的零转矩的摇椅形态的0.019″×0.025″钢丝。纳入下颌托槽后，同时要施加远中合内牵引力固定弓丝防止前牙唇倾。

5）后牙交互牵引，保持磨牙高度。

6）轻力的Ⅱ类牵引，促进下后牙伸长。（图11-11，图11-12）


图11-11交互牵引



图11-12Ⅱ类牵引

7）要仔细检查0.019″×0.025″不锈钢丝的硬度，通常将0.019″×0.025″不锈钢丝加热到茶色，增强弓丝的硬度，便于打开咬合。

这些方法就是我们常规解决矫治中出现的深覆合的方法，并不一定全部使用，根据实际情况和打开咬合的效果酌情逐步施加。

8）种植支抗压低前牙。

对于那些有露龈笑的深覆合，上前牙区的种植支抗非常有效。拔牙病例中前牙区种植支抗，不仅能够压低前牙，同时保持主弓丝在滑动关闭间隙过程中平直状态，还能够减小过山车效应，减小滑动摩擦力，有利于快速关闭拔牙间隙。种植支抗通常在1、2之间植入，每侧施加40gf压入力。前牙区种植支抗配合后牙区种植支抗，对上前牙产生向上向后的力量，可以用来模拟Tweed矫治技术中推崇的定向力矫治（图11-13）。



图11-13前牙区种植支抗配合后牙区种植支抗

影响深覆合矫治稳定性的因素

1．年龄，下颌有生长发育潜力的孩子，其深覆合矫治后比较稳定，毕竟下颌向前向下有利于打开咬合。反之成人深覆合容易复发。

2．垂直生长型的患者深覆合矫治后比较稳定，水平生长型的深覆合矫治后容易复发。

3．儿童患者深覆合，升高后牙解决深覆合相对稳定。成人容易复发，压低前牙更适合于解决成人深覆合。

4．Ⅱ类关系是否彻底解决，前牙是否建立正常的覆盖也影响到深覆合的稳定性。前牙深覆盖，下前牙会继续伸长，Spee曲线加深，深覆合复发。

5．良好的上下前牙交角，是防止深覆合的关键。过大的角度，上下前牙过于内收，在咬合力的作用下，下前牙容易舌倾使覆合加深。研究表明，上下前牙交角正常值在125°～135°之间。

文章来源于《现代口腔正畸技术与临床思维》