成人正畸治疗的临床挑战与风险防控
成人正畸治疗的临床挑战与风险防控
成人正畸治疗患者由于社会，活环境影响，对口腔健康及面部美观要求较高，常希望通过正畸改善自身形象、提高生活质量，但成人患者牙周、牙体、关节等条件均相对青少年明显下降，且骨改建能力较差，正畸矫治时间久。
此外，成人正畸患者中超过1/3者承认错𬌗畸形会明显增加苦恼和不安全感，心理活动复杂。
大部分患者正畸的目标是要求排齐牙齿、改善面部美观，但美观改善是否能达到患者要求常需要正畸医生；面谨慎判断；且功能改善往往也不完全能达到标准咬合。
鉴于成人正畸患者的复杂性与特殊性，本文将从成人正畸的治疗风险和防控策略两大方向展开，并结合最新研究进展，探讨数字化技术驱动的精准诊疗、安全“加速"策略，为临床医生在复杂病例中实现规避风险、个性化治疗提供科学支持。
1 成人正畸矫治的可能风险及防治策略
1.1 牙周风险与防治策略
牙周健康是正畸治疗的基础，但成人患者牙周常存在生理和病理风险。对于牙槽骨而言，成人牙槽骨存在增龄性适应性降低的生理性变化，表现为牙周膜干细胞分化能力下降和骨髓腔脂肪化，牙周组织对正畸力的耐受阈值明显低于青少年。研究表示，成人32岁以下有少量的骨丧失，33~45岁每年有0.2mm的骨丧失。
此外，成人牙周健康状况相对青少年较差，普遍存在一定的病理性问题。全国第四次口腔流行病学调查显示，在35~44岁成人中，探诊牙龈出血的检出率高达87.4%，牙结石检出率达到96.7%，提示龈炎和牙周卫生问题极为普遍。
与此同时，浅牙周袋(探诊深度4~5mm)和深牙周袋(≥6mm)分别存在于45.8%和6.9%的成年人群中，而临床附着丧失(clinical attachment level，CAL)(>3mm)的患病率约为33.2%，反映出牙周组织的破坏程度在成人中也较为突出。
另外，牙龈生物型不同也将产生不同的正畸矫治风险。薄龈型患者常伴随唇舌侧骨板均较薄，切牙唇倾、大量内收或者扩弓等情况，发生牙龈退缩的风险都大大增加。由于牙槽嵴顶高度随年龄增长而下降，加之自身固有的牙冠形态，在解除拥挤后很容易出现龈乳头退缩，表现为“黑三角"。
临床处理可采用邻面去釉(interproximal reduction，IPR)将接触点转为接触面，以压低接触点并诱导龈乳头充盈。
牙周膜龈手术治疗也是解决牙龈萎缩和“黑三角"的重要方式，具体手术方式需由牙周医生检查后确认。此外，选择压膜或哈雷等活动保持器，相比于舌侧固定保持器也更易于维持牙周健康。
2025年，牙周病患者正畸治疗的专家共识指出，对于探诊深度(probing depth，PD)>5mm、探诊出血阳性，或影像学显示牙槽骨吸收超过根长1/2的患牙，不宜直接开始正畸加力，应先通过完善的牙周基础治疗控制炎症、降低牙周袋深度，待牙周状况稳定后再进行，并在治疗过程中需要良好的菌斑控制与定期牙周复查。
在牙周支持组织减少的患者中，应采用轻力、连续、可控的生理性移动方式，避免大幅度或快速加力。过度正畸力可能导致剩余牙周组织负荷集中，加速骨吸收或增加牙齿松动度。因此，治疗过程中需定期复查牙周状况，并根据组织反应动态调整加力方案。
该共识同时强调，牙周正畸联合治疗是处理牙周支持组织受损、病理性牙齿移位或咬合紊乱成人患者的核心策略。
通常建议非手术牙周治疗后宜设立3~6个月的观察期，非再生性手术后6~9个月，而对于涉及再生性手术的患牙，建议待骨改建相对稳定后(约12个月)再考虑正畸介入，有助于在保证牙周健康的前提下，提高正畸治疗的安全性、疗效及长期稳定性。
1.2 颞下颌关节病的风险及防控策略
颞下颌关节(temporomandibular joint，TMJ)与下颌牙列、下颌骨作为一个整体，也是正畸矫治无法回避的重要问题之一。咬合因素是颞下颌关节紊乱(temporomandibular disorder，TMD)发病的重要风险因素之一，但TMD患者中较大比例患者咬合良好，目前咬合与TMD的关系尚无法有效阐明。
多数循证研究表明正畸治疗不会引起或加重，也不会预防或治疗TMD。针对不同类型TMD的治疗方式，具体见表1。
2025年，中华医学会咬合板治疗颞下颌关节紊乱病专家共识指出颞下颌关节紊乱病的诊疗应遵循规范化流程，基于个体化诊断选择适应证并优先采用保守、可逆性治疗(如咬合板)管理关节或肌源性症状。
同时在设计正畸等治疗方案时应结合CBCT或MRI对髁突、关节窝及关节盘位置进行系统分析，以早期识别潜在异常并制定安全的加力方案，从而降低因𬌗改建引发的关节负荷异常风险，维护颞下颌关节的功能平衡与生物力学稳定。稳定、健康的咬合是正畸医生能实现TMJ保护的重要方式之一，正畸矫治应努力实现稳定咬合。
表1 伴TMD成人患者的“关节优先”治疗
TMD 诊断分型 核心治疗目标 TMD 治疗策略与操作 正畸启动与过程要求
无症状/亚临床期 密切监控，
预防诱发 可直接正畸，但需监测关节杂音变化；慎用压低磨牙或过度颌间牵引等高风险操作 确保关节持续稳定
有症状 TMD
（肌源性） 解除肌肉痉挛 首选佩戴稳定型咬合板，配合物理治疗，消除疼痛 待肌肉疼痛消失、功能恢复稳定后，以正中关系位为目标启动正畸咬合重建
有症状 TMD
（关节源性可复位性） 复位关节盘 使用再定位型咬合板引导髁突恢复正常盘-髁关系 治疗性颌位稳定 3~6 个月后，将咬合重建于此新颌位上，固定复位效果
有症状 TMD
（关节源性不可复位性） 适应关节盘 使用稳定型咬合板引导髁突适应关节盘后区，待该区域纤维化形成“假盘”、关节功能稳定无痛 在适应性颌位上进行正畸咬合重建
1.3 牙根吸收风险及防控策略
成人正畸矫治过程中牙根吸收也是无法有效预测和避免的并发症之一。新近研究表明，成人因牙骨质的修复再生速度比较慢，所以牙根吸收的发生率，特别是严重的吸收，要远高于青少年。
临床上牙根吸收首先考虑的风险因素是治疗时长，疗程每延长6个月，牙根吸收的严重程度即明显上升；此外，前牙大量压低、内收、根尖异常(细长根、移液管状根)、外伤史、过敏体质者均为高危情况。
为最大限度控制牙根吸收，建议在治疗前通过锥形束CT(CBCT)识别根尖形态异常者，并在治疗中采用轻力矫治理念、适当延长复诊间隔、避免大幅度根尖移动。对已有轻中度吸收者，可暂停主动加力3~6个月以利牙骨质修复；对重度吸收者应适时终止治疗并长期影像随访。
1.4 美学心理预期落差及管理
成人对面部改善程度、“牙套脸"、“黑三角"等问题的预期及心理因素，均显著影响治疗满意度及依从性。成年患者常因社交、职业形象需求而对正畸抱持较高美学期待，但往往对“牙套脸"所涉及的颞肌、咬肌适应性萎缩及增龄性软组织变化理解不足，亦难接受“黑三角"在邻牙牙周生物学宽度限制下无法完全关闭的现实。
术前可通过完善的正畸检查，包括面部软组织三维成像、微笑动态分析等手段，直观呈现面型与牙弓关系，明确告知正畸矫治风险、生物学界限及治疗妥协方案；对于“黑三角"高危者，可提前沟通邻面去釉、树脂修复或膜龈手术等联合处理策略。
与此同时，将面部整体美学、功能改善与解剖限制并陈，以可视化模拟(visual treatment objective，VTO)或数字微笑设计(digital smile design，DSD)辅助展示预期疗效，能有效缩小主观美学诉求与临床解剖现实之间的差距。
对明显身体形象障碍(body dysmorphic disorder)或焦虑倾向者，建议转诊心理科协助评估，从多维度构建理性、合作的治疗关系。
2 正畸新技术驱动下的风险防控
2.1 数字化检查明确安全代偿边界
为了真实体现牙根和骨皮质的三维关系，根骨融合模型技术，即将CBCT骨骼数据同口内扫描牙列数据高精度配准，使得医生能够在治疗前直观地评估牙根在三维空间内可移动的解剖极限。
结合AI辅助的模拟系统，临床医生可以预演大范围移动(如前牙大量内收或者扩弓)后的牙根的位置。如果模拟出现牙根突破骨皮质，提示可能的移动边界风险，可考虑采用正颌手术或者加入骨增量技术进行防控。
2.2 牙周辅助加速成骨正畸(PAOO)
PAOO的核心是利用局部皮质骨切开诱导区域加速现象(regional acceleratory phenomenon，RAP)来实现牙齿快速移动，同时覆盖骨移植材料，实现骨量增量，突破牙移动边界。
PAOO的骨增量效应，可一定程度降低成人矫治风险；2024年一项系统评价与Meta分析显示，PAOO术后患牙唇侧牙槽骨厚度平均净增量为0.32mm(P=0.008)，且伴随牙龈退缩量显著减少[平均减少为3.12mm(P=0.001)]，有效逆转了常规移动中常见的骨变薄趋势。
在骨量极度匮乏的III类去代偿病例中，Jiang等研究发现通过植骨，部分病例下前牙根尖区骨厚度增加量可超1.2mm，且长期随访证实新生骨具有良好的稳定性。此外，多篇研究证实，改良PAOO术式不仅能通过唇舌侧双侧植骨极大扩展骨性III类掩饰治疗的适应证，更能诱导牙周表型由薄转厚，从而在软硬组织双层面有效预防骨开裂与牙龈退缩。
2.3 成人颌位重建
传统的正畸观点认为成人髁突生长潜力已经耗尽，严重的骨性Ⅱ类错𬌗需要正颌手术治疗。但是近年越来越多的临床研究提示，成人髁突也存在适应性改建。部分学者发现，通过功能性下颌前导诱导关节适应性改建在非手术的情况下可以改善部分骨性畸形。
尽管仍存在学术争议，但CBCT数据重建TMJ分析提示，在去代偿与下颌前导协同作用下，部分成人患者髁突后上区可观察到影像学形态重塑及局部密度改变。
上述变化可能反映关节局域适应性改建过程，并为前导后下颌新位置的建立与稳定提供结构支持。尽管在严格筛选适应证的前提下，这种基于关节适应改建的非手术策略能够改善患者侧貌并维持咬合稳定，为拒绝手术的成人严重骨性错𬌗患者提供了可能选择，但临床上仍需警惕强制前导带来的关节负载风险、牙性代偿和复发可能。
2.4 正畸加速牙移动的前沿探索
在加速治疗与生物干预方面，无创物理调控技术如光生物调节(photobiomodulation，PBM)和低强度脉冲超声(low-intensity pulsed ultrasound，LIPUS)已被证实能有效激活细胞信号通路，在安全加速牙齿移动的同时降低医源性损伤风险。
此外，干细胞外泌体等无细胞疗法作为前沿生物制剂，在调控牙周微环境免疫及促进组织修复方面展现出巨大潜力，有望成为解决成人牙周并发症的新路径。
在材料学的临床转化方面，纳米技术正在优化矫治器材的表面性能。纳米技术被应用到正畸领域中来开发生物相容性更好、摩擦力更小、抗感染能力更强的矫治器和弓丝。例如，纳米涂层弓丝可以减少摩擦，有助于在成人有限的骨量范围内实现更高效的目标牙移动。
另外结合纳米载体的局部药物递送系统对破骨、成骨因子进行精准释放，为牙齿移动速度和方向在微观层面的生物学调控开辟了新的道路。
3 总结
成人正畸在数字化信息化的发展下，面临的挑战仍在不断增加，对矫治风险的预判和及时给出相应防控手段是正畸医生需不断提升的本领。此外，探索前沿技术以降低矫治风险、缩短矫治时长，也是正畸研究领域需不断突破的难题。
未来，应加强多学科协作，力求成人正畸能实现功能、健康、稳定与美观和谐统一，但鉴于治疗中存在的现实局限，患者仍需接受一定程度的妥协性治疗。
*文章来源于网络，版权归原作者所有
*欧阳婷 综述;唐清明;陈莉莉 审校
