根尖病变久治不愈，警惕牙骨质撕裂

根尖病变久治不愈，警惕牙骨质撕裂

根尖周病变反复不愈，病因未必只在根管系统；局部牙槽骨吸收明显，也未必都是典型牙周炎。牙骨质撕裂可表现为根尖周病变、牙槽嵴骨吸收、牙齿松动、深牙周袋、窦道或肿胀，临床上容易与根尖周炎、牙周炎及牙周-牙髓联合病损混淆。
香港大学牙医学院与纽约大学牙医学院的一项研究显示，在牙髓专科病例中，牙骨质撕裂的患病率为5.6%，显著高于既往报道； 根尖周X线片对该病的检出灵敏度仅为0.60，而锥形束CT（CBCT）的特异度达1.0；切牙类型、牙齿松动度增加、重度牙槽嵴骨吸收及根充质量良好为牙骨质撕裂的独立相关因素。对于根管治疗质量尚可、但病变仍持续存在的患牙，临床评估应进一步观察根面是否存在牙骨质撕裂。该研究2026年1月正式发表于《国际牙髓病学杂志》（Int Endod J），下面一起来具体看看。


原文题目：Prevalence, Classification and Factors Associated With Cemental Tears—A Retrospective Observational Cross-Sectional Study in a Postgraduate Endodontic Clinic

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牙骨质撕裂可引起复杂的牙髓-牙周表现

牙骨质撕裂是指牙骨质或牙骨质-牙本质复合体的一部分，从牙根表面发生部分或完全分离。撕裂片可作为局部刺激因素，诱发炎症反应和牙槽骨破坏。这类病变的临床表现缺乏特异性，常可表现为：

① 根尖周透射影；

② 牙槽嵴骨吸收；

③ 局部深牙周袋；

④ 牙齿松动；

⑤ 窦道或肿胀；

⑥ 根管治疗后病变持续存在。

正因如此，牙骨质撕裂容易与根尖周炎、牙周炎及牙周-牙髓联合病损混淆。尤其当患牙同时出现根尖周透射影和牙槽嵴骨吸收时，临床上往往会首先考虑牙髓感染向牙周扩展，或牙周病变累及根尖区，而忽视根面牙骨质撕裂的可能。尤其在以下情况下，应提高警惕：

① 根尖周病变与牙槽嵴骨吸收同时存在；

② 局部牙周破坏明显，但不符合典型牙周炎分布；

③ 患牙松动或深牙周袋与整体牙周状况不匹配；

④ 根管治疗质量尚可，但病变仍持续存在；

⑤ 常规牙髓或牙周治疗后疗效不理想。

因此，对于表现复杂、诊断不典型的患牙，临床评估不应只围绕“牙髓来源”或“牙周来源”展开，还应进一步观察根面结构，将牙骨质撕裂纳入鉴别诊断。

2
牙骨质撕裂并不罕见：牙髓专科病例中患病率为5.6%

该研究纳入了2019年9月1日至2024年3月31日期间于香港大学牙髓专科门诊就诊的445例患者/患牙，结合病史、临床检查、根尖周X线片及CBCT影像资料，对牙骨质撕裂的患病率、分型分期及相关因素进行分析。

 在445例患者/患牙中，共有25例检出牙骨质撕裂，患病率为5.6%（图）。这一比例提示，在牙髓专科就诊人群中，牙骨质撕裂并非极少见病变。尤其对于表现复杂、治疗反应不佳，或常规诊断难以解释的根尖周病变，应将牙骨质撕裂纳入鉴别诊断。从临床角度看，这一结果至少提示三点：

① 牙骨质撕裂可出现在牙髓专科常见疑难病例中；

② 根尖周病变长期不愈时，不宜单一归因于根管系统问题；

③ 对于根管治疗后仍存在异常骨吸收或局部牙周破坏的患牙，应进一步评估根面结构。




图 牙骨质撕裂病例的术前或手术前CBCT图像及根尖片。红色箭头指示牙骨质撕裂位置。


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CBCT较根尖周X线片更有助于发现牙骨质撕裂

研究显示，根尖周X线片检出牙骨质撕裂的灵敏度为0.60，而CBCT的特异度为1.00。这说明，根尖周X线片一旦显示典型牙骨质撕裂征象，诊断可信度较高；但其灵敏度有限，不能排除所有牙骨质撕裂病例。在25例确诊病例中，15例可同时通过根尖周X线片和CBCT检出；10例仅能通过CBCT检出。

牙骨质撕裂发生于根面，二维根尖周X线片容易受到投照角度、病变位置和解剖结构重叠的影响。当撕裂片位于唇颊侧或腭舌侧时，根尖周X线片可能难以清楚显示。相比之下，高分辨率小视野CBCT能够提供三维信息，有助于观察根面是否存在撕裂片，并判断骨吸收范围、受累根面以及病变与根尖区、牙槽嵴之间的关系。

临床上，如果根尖周X线片不能解释症状和骨吸收范围，或病变形态提示根面异常，就应考虑借助CBCT进一步评估。

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多数确诊病例已伴较明显骨破坏

研究采用Lee等提出的分类体系，对确诊牙骨质撕裂病例进行分型和分期。结果显示，确诊病例多集中于Class 2和Class 4，以及Stage C和Stage D；二者合计均为19例，占76%。这一结果提示，许多牙骨质撕裂病例在被识别时，已经不只是局限于根面某一点的轻微撕裂，而是伴有较明显的骨破坏或较广泛的根面受累。从临床意义上看：

① Class 2和Class 4提示病变常与根尖区及牙槽嵴骨吸收相关；

② Stage C和Stage D提示受累范围较广，可能涉及多个根面；

③ 这类表现容易与牙周-牙髓联合病损混淆；

④ 病变识别越晚，越可能出现复杂骨破坏和治疗困难。

因此，面对骨吸收范围较广、形态不典型，或根尖区与牙槽嵴区域同时受累的患牙，应提高对牙骨质撕裂的警惕。

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牙骨质撕裂的4个独立相关因素

该研究共分析了30项潜在相关因素，涵盖患者因素、牙位因素、既往根管治疗因素、牙周因素和影像因素等。单因素分析发现9项因素与牙骨质撕裂显著相关，包括牙位类型、扪痛、肿胀、窦道、牙周探诊深度、松动度、根充质量、牙槽嵴骨吸收和根尖-牙槽嵴联合骨吸收。进一步多因素分析后，最终确认4项独立相关因素：

 ① 切牙   研究显示，牙骨质撕裂与牙位类型相关，其中切牙更值得关注。当前牙或切牙出现原因不明的根尖周病变、局部牙槽骨吸收、深牙周袋或松动时，不应仅按常规根尖周炎或牙周炎处理。若病变形态不典型，或常规治疗后疗效不佳，应进一步结合CBCT观察根面情况。

 ② 牙齿松动度增加   研究显示，牙齿松动度增加是牙骨质撕裂的重要相关因素。牙齿松动常被首先归因于牙周支持组织丧失或咬合创伤。但如果松动同时伴有根尖周病变、深牙周袋或局限性骨吸收，就不能只按常规牙周炎处理，还应判断是否存在根面硬组织撕裂及撕裂片刺激。

 ③ 重度牙槽嵴骨吸收   研究显示，重度牙槽嵴骨吸收与牙骨质撕裂显著相关。患牙表现为明显骨吸收时，临床医师首先常考虑牙周炎或牙周-牙髓联合病损，但牙骨质撕裂也可引起局部骨破坏。对于骨吸收形态不典型，或局部破坏程度与常规牙周炎不完全一致的病例，应进一步评估根面是否存在撕裂片。

 ④ 根充质量良好   研究显示，根充质量良好也被确认为牙骨质撕裂的相关因素。这一结果不应理解为“良好根充导致牙骨质撕裂”，而是：当根管治疗质量看起来尚可，但患牙仍存在持续性根尖周病变、骨吸收、松动或窦道时，病因可能并不局限于根管系统。对于已经接受根管治疗的患牙，如果影像学病变和临床症状与根管治疗质量不匹配，牙骨质撕裂应成为重要排查方向。

总之，并不是所有根尖周病变都需要怀疑牙骨质撕裂，也不是所有病例都必须拍摄CBCT。更重要的是，对于表现复杂、诊断不典型、治疗反应不佳的患牙，临床医师应避免将病因单一归结为根管感染或牙周炎。对于这类病例，诊疗思路应从单纯关注根管系统，扩展至对牙髓、牙周和根面结构的综合评估。二维影像无法解释临床表现时，可结合高分辨率小视野CBCT进一步判断是否存在牙骨质撕裂及相关骨破坏。