尝试拔除下颌第三磨牙后罕见且危及生命的并发症：Lemierre综合征

尝试拔除下颌第三磨牙后罕见且危及生命的并发症：Lemierre综合征

原标题：Rare and life-threatening complication after an attempted lower third molar extraction: Lemierre syndrome（尝试拔除下颌第三磨牙后罕见且危及生命的并发症：Lemierre综合征）
勒米尔综合征（Lemierre’s syndrome），或称为人类坏死杆菌病（human necrobacillosis），是口咽部间隙感染后可能出现的并发症之一。该疾病的特征是颈内静脉血栓形成和脓毒性栓塞转移到其他器官。勒米尔于 1936 年首次系统地描述了这种疾病，其临床症状包括厌氧败血症、发热、吞咽困难、颈部疼痛以及双侧或单侧颈淋巴结肿大。此外，颈内静脉硬结可能出现在胸锁乳突肌前缘稍下方。

在这里，我们报告了一例在尝试拔除下颌第三磨牙后发生的勒米尔综合征，颈静脉血栓形成延伸至同侧乙状窦。

病例报告

患者，女，39岁，因右侧下颌下及颈部区域剧烈肿胀（图1a）伴发热和疼痛，被从急诊科转诊至我科就诊。她还主诉右侧枕顶部和颞部头痛。经过全面临床评估后，患者被收治在口腔颌面外科病房。根据她的病史，一个月前她曾进行一次未完成的牙齿拔除（图1b）。在随后的四周里，牙医开了两种不同类型的抗生素，但感染并没有减轻。


图1

A.患者入院时的口外临床表现。

B.治疗前的全景片显示病因牙。

住院期间进行的增强CT检查显示了一个广泛的脓肿区域，其壁有血管分布，并含有液体和气体混合物。脓肿大小为3cm×3cm×7cm，局限在C3-C5水平的右侧咽下和咽旁间隙。在C5水平，脓肿的形成似乎与颈静脉管腔相通（图2a）。颈静脉似乎有血栓形成，向颈部方向有气体栓塞。在颅骨水平，右侧乙状窦不透明，可以检测到该血管有血栓形成（图2b）。

治疗采用药物和手术两种方法。药物治疗包括抗生素的使用：每8小时静脉注射克林霉素1g，每8小时静脉注射亚胺培南500mg，每12小时注射帕纳比林0.6ml。手术方法包括引流脓肿以释放脓性物质。对脓性物质进行培养确认微生物对抗生素治疗的敏感性，因此继续进行抗生素治疗。由于右乙状窦受到影响，患者还接受了神经科的监测。患者接受了六个月的抗凝治疗，每天服用华法林5mg。

两个月后，口腔颌面外科团队进行了拔牙术并将周围骨质完全刮除。一年后的CT随访显示该区域完全恢复（图2c）。


图2

A.增强CT显示脓肿伴有颈静脉血栓形成。

B.乙状窦水平的血管血栓形成。

C.一年随访，显示患者完全康复。

讨论

据报道，目前勒米尔综合征的发病率为每百万人0.6至2.3人，男女比例为2：1。勒米尔综合征的特征是颈内静脉血栓性静脉炎，这是由于血管支流的解剖走向造成的。躯干接收来自咽部和翼突区域的血液引流。因此，感染可以沿着该血管迁移至颈内静脉。颈内静脉血栓性静脉炎的临床症状是下颌角前方、与胸锁乳突肌平行的颈部前三角区颈部淋巴结肿大。此外，受勒米尔综合征影响的患者可表现出低血压、心动过速 、低氧饱和度、白细胞增多、C反应蛋白水平高以及血液中肝酶水平高。

增强CT可以显示颈内静脉血栓性静脉炎，通过对脓毒性栓子的微生物分析可以明确诊断为勒米尔综合征。

根据文献推荐的抗生素疗法包括单独使用碳青霉烯和哌拉西林/他唑巴坦或与甲硝唑联合使用，持续四周。低分子量肝素的抗凝剂的使用仍有争议。目前只有一个团队正在开展系统评价和meta分析以阐明勒米尔综合征并发症的治疗。由于该病症似乎被低估且未得到充分关注，因此强烈建议对勒米尔综合征的发生进行系统回顾和meta分析。

参考文献

1. Aas JA, Paster BJ, Stokes LN et al.. Defining the normal bacterial flora of the oral cavity. J Clin Microbiol 2005; : 5,721–5,732.

2. Lemierre A. On certain septicaemias due to anaerobic organisms. Lancet 1936; : 701–703.

3. Osowicki J, Kapur S, Phuong LK, Dobson S. The long shadow of Lemierre’s syndrome. J Infect 2017; : S47–S53.

4. Johannesen KM, Bodtger U. Lemierre’s syndrome: Current perspectives on diagnosis and management. Infect Drug Resist 2016; : 221–227.

5. Sacco C, Zane F, Granziera S et al.. Lemierre syndrome: clinical update and protocol for a systematic review and individual patient data meta-analysis. Hamostaseologie 2018. August 2 doi: 10.1055/s-0038-1654720.

作者：Chang Hyun Song, Jun Young Kim, Seong Geun Chi, Weon Ju Lee, Seok-Jong Lee, Do Won Kim, Byung Soo Kim