成人骨性Ⅱ类伴重度牙周炎患者的正畸治疗一例

成人骨性Ⅱ类伴重度牙周炎患者的正畸治疗一例

本病例收录于“星火计划”

2025口腔最佳临床实践

冯格  郑雷蕾

重庆医科大学附属口腔医院正畸科

01 患者基本情况图片
患者女性，初诊年龄38岁。

 主诉   上牙散缝，前突数年。

 现病史   患者近几年发现上颌前牙逐渐出现散在间隙，牙齿前突，且逐渐加重，牙齿有轻度松动。2个月前于我院牙周科就诊行牙周治疗，现转入正畸科要求矫治。

 既往史   否认正畸治疗史。

 口外检查   ①矢状向：突面型，开唇露齿，上颌前突，下颌后缩；②垂直向：严重露龈笑，上颌前牙咬合平面有明显偏斜，均角面型；③横向：颏部轻度右偏（图1）。


图1  患者治疗前面像

 口内检查   双侧磨牙、尖牙为中性关系，上下颌前牙间存在散在间隙，下颌中切牙先天缺失1颗，前牙严重深覆盖、深覆𬌗，前牙腭侧咬合创伤，上下颌前牙Ⅰ°松动，上下颌牙龈退缩明显（图2）。


图2  患者治疗前口内像

 曲面体层片   全牙列牙槽骨严重吸收，前牙区牙槽骨吸收至根中1/2至根尖1/3，后牙区牙槽骨角形吸收明显，骨吸收至根分叉下方，双侧颞下颌关节突不对称（图3）。


图3  患者治疗前曲面体层片

 锥形束CT（CBCT）  上颌前牙区牙槽骨吸收至根中1/2至根尖1/3，唇侧牙槽骨薄，腭侧牙槽骨吸收明显（图4）。


图4  患者治疗前 CBCT前牙区截图

 头颅侧位片和头影测量   典型Ⅱ类骨型，上颌前突、下颌后缩；均角面型；上下颌前牙唇倾（图5、表1）。


图5  患者治疗前头颅侧位片

表1  患者治疗前的头影测量数值



02 问题列表和诊断

 问题列表   ①牙齿：上颌前突，散在间隙，深覆𬌗，深覆盖，前牙咬合创伤，下颌中切牙先天缺失1颗，上颌前牙咬合平面偏斜；②颌骨：上颌前突，下颌后缩；③软组织面型：凸面型，开唇露齿，严重露龈笑；④其他：牙周病以及牙槽骨吸收。

 诊断   ①安氏Ⅰ类错𬌗畸形；②骨性Ⅱ类错𬌗畸形；③深覆𬌗，深覆盖；④牙列散在间隙；⑤牙周病。

03 矫治思路及方案

 矫治难点   ①患者前牙存在严重的前突、露龈笑及咬合平面偏斜，需要上颌前牙大量的内收和压低；②患者存在严重退缩的牙周病及牙槽骨吸收，这导致患者的前牙内收和压低的难度及风险大大增加，需要精准、柔和的三维控制，以防止牙根吸收、牙根移出牙槽骨；③整个矫治过程终需要严格监控口腔清洁和牙周健康。

 矫治目标   ①排齐牙列；②关闭散在间隙；③尽可能改善前突面型和露龈笑；④协调咬合关系。

 矫治方案   ①非拔牙矫治方案；②上下颌前牙进行适度片切；③上颌后牙区种植支抗钉＋不锈钢圆丝/不锈钢方丝尽可能压低、同时内收上颌前牙，改善前突面型和露龈笑问题。

04 矫治过程

矫治开始时，粘接上颌托槽和下颌前牙托槽，上下颌0.012镍钛圆丝排齐（图6）。


图6  矫治开始时口内像

矫治2个月时，粘接下颌后牙托槽，上颌0.016×0.012镍钛圆丝、下颌0.012镍钛圆丝排齐；磨牙区垫少量玻璃离子，可稍微打开咬合（图7）。


图7  矫治2个月时口内像

矫治4个月时，上颌0.018不锈钢圆丝排齐，下颌0.016镍钛圆丝，前牙咬合脱离接触（图8）。


图8  矫治4个月时口内像

矫治6个月时，上颌后牙种植支抗钉＋上颌0.018不锈钢圆丝，压低、内收上颌前牙，下颌0.018不锈钢圆丝排齐并打开前牙咬合（图9）；注意此时的上颌前牙刚开始内收，由于上颌前牙严重唇倾，控制重点主要在牙冠内收，后期还需注意控根内收；另外，该患者存在牙槽骨吸收，在上颌5和6之间植入种植支抗钉时也需格外注意。


图9  矫治6个月时口内像

矫治8个月时，上颌前牙内收效果明显，前牙直立，前牙覆覆盖基本正常，此𬌗时患者面型仍然稍前突，露龈笑明显；下颌前牙使用链状皮圈关闭散在间隙，上颌咬合平面仍偏斜（图10）。


图10  矫治8个月时口内像和面像

矫治11个月时，上颌更换为0.018×0.025不锈钢方丝，后牙区通过种植支抗进一步内收、压低上颌前牙，进一步改善前突和露龈笑问题（图11）。


图11  矫治11个月时口内像

矫治13个月时，上颌种植支抗钉继续内收、压低上颌前牙；左右两侧种植钉植入高度、前牙左右两侧牵引钩高度不一致，从而达到上颌前牙左右两侧差异化的垂直向控制（图12）。


图12  矫治13个月时口内像

矫治17个月时，继续内收、压低上颌前牙，右侧低位牵引纠正上颌咬合平面偏斜（图13）。


图13  矫治17个月时口内像

矫治21个月时，继续内收、压低上颌前牙，进一步纠正上颌咬合平面偏斜（图14）。


图14  矫治21个月时口内像

矫治24个月时结束，磨牙中性关系，前牙浅覆𬌗、浅覆盖，上下颌前后牙区的牙龈与治疗前相比未见退缩，上颌前牙区牙龈改建（图15）。


图15  矫治结束时口内像

05 治疗结果展示

治疗完成后，患者突面型改善明显，唇肌闭合协调，开唇露齿和露龈笑得到很好的矫治，前牙咬合平面偏斜改善；牙周软组织情况得到改善，未出现牙龈退缩，咬合关系良好；牙槽骨未进一步吸收，牙周问题未加重；上颌前突、上颌前牙唇倾改善明显；上颌前牙内收、压低明显；矫治后未见明显牙根吸收，根尖位于牙槽骨中，唇舌侧牙槽骨均未见明显吸收（图16~图21、表2）。患者保持2年后效果稳定（图22），后续还需长期佩戴保持器。


图16  矫治结束时面像


图17  治疗前后口内像对比（上为治疗前；下为治疗后）


图18  治疗前后曲面体层片对比（上为治疗前；下为治疗后）


图19  治疗前后头颅侧位片对比（左侧为治疗前；右侧为治疗后）


图20 治疗前后头影重叠图（红色为治疗前；绿色为治疗后）


图21  治疗前后CBCT 上前牙长轴截图对比（上为治疗前；下为治疗后）

表2  治疗前后头影测量数值对比



图22  保持2年后复诊时的面像及口内像

06 病例总结

 成人重度牙周病患者的正畸治疗   成人牙周病患者进行拔牙矫治、转矩调整、控根内收、压低移动时，需要更加精准、柔和的三维控制，尤其是垂直向控制。正畸治疗不是成人重度牙周病患者的绝对禁忌，反而是牙周病综合治疗的重要方式：除了恢复牙齿颜面美观之外，正畸治疗可以解除咬合干扰及创伤、恢复唇齿舌力量平衡、维持牙槽骨、软组织健康等。

 上颌前牙的三维控制   该患者治疗前牙周软硬组织破坏严重，正畸大范围内收、压低前牙时风险非常高，容易出现牙根吸收、牙槽骨吸收、牙龈退缩加重等风险。在本病例的矫治过程中，早期通过种植支抗＋细丝轻力的应用，快速关闭散在间隙，之后再使用标准直丝弓体系（种植支抗＋0.018×0.02不锈钢方丝），进一步控根内收、压低上颌前牙，精准控制上颌前牙的内收量和内收的方向。在改善患者骨面型的同时，牙周情况未加重，牙周软组织反而有所改善。

07 专家点评

郑雷蕾教授：
此病例展示了一例成人骨性Ⅱ类伴重度牙周炎患者的综合性正畸治疗，体现了在复杂口腔条件下实现功能与美学平衡的临床思维与精细操作。患者初诊时存在严重前突、深覆𬌗、深覆盖、散在间隙，合并全牙列牙槽骨广泛吸收，属高难度、高风险病例。主诊医师以周密的术前评估为基础，制定了以“保护牙周健康为前提、改善面型与咬合为目标”的个性化方案，最终取得了令人满意的矫治效果，具有重要的临床借鉴意义。

其中具体的治疗亮点突出体现在以下几方面：① 严谨的牙周-正畸联合治疗路径：患者在正畸前已完成系统的牙周治疗，为正畸矫治奠定了必要的组织基础。治疗全程强调牙周监控与口腔卫生维护，确保了牙周状况在矫治过程中保持稳定，甚至在矫治结束使牙周软组织有所改善，这体现了多学科协同治疗的理念；② 精准的力学设计与三维控制：针对牙槽骨重度吸收、前牙唇侧骨板薄的特点，方案没有采用拔牙方案，转而采用种植支抗提供绝对支抗，结合细丝轻力启动、逐步更换至不锈钢方丝的力学序列。通过差异化的种植支抗垂直向植入位置与牵引设计，实现了上颌前牙的控根内收与压低，以及纠正上颌咬合平面偏斜，有效改善了前突面型与露龈笑，同时避免了牙根吸收和骨开窗等并发症。

本病例也提示我们成人牙周炎并非正畸矫治的绝对禁忌，反而可以通过正畸矫治解除咬合创伤、建立平衡咬合，从而有助于牙周健康的长期稳定。关键在于：治疗前充分的牙周准备与患者教育；治疗中轻柔、持续的力系统与严格监控、使用种植支抗实现牙齿的精准三维移动，避免对牙周组织的二次损伤。

该病例成功展示了在重度牙周炎患者中，通过精细化、个体化的正畸力学设计，在改善牙颌面美学的同时，维护并促进了牙周健康，是牙周正畸联合治疗的优秀范例。

医师简介

冯格 副教授

冯格，博士，副主任医师，副教授，重庆医科大学附属口腔医院正畸科副主任。中华口腔医学会口腔正畸专业委员会委员，重庆市口腔医学会口腔正畸专业委员会委员，重庆市口腔医学会数字化口腔医学专业委员会委员，重庆市预防医学会口腔疾病防治专业委员会副主任委员。主要从事青少年及成人固定正畸矫治、无托槽隐形正畸矫治、儿童早期矫治、成人牙周炎正畸矫治等。

点评专家

郑雷蕾 教授

郑雷蕾，博士，教授，博士生导师，重庆医科大学附属口腔医院（医学院）党委副书记。美国Tufts牙学院高级访问学者，国际牙医师学院中国区Fellow。全国巾帼建功标兵，重庆英才，创新领军人才（医学领域），第四批重庆市学术技术带头人。中华口腔医学会口腔正畸专业委员会常务委员，重庆市口腔医学会理事，重庆市口腔医学会口腔正畸专业委员会副主任委员，重庆市口腔医学会数字化专业委员会常委兼秘书。

（本文由穆美静根据冯格副教授和郑雷蕾教授的讲课视频整理，经讲者审阅并供图）