侧壁开窗上颌窦底提升术的术中并发症有哪些？

侧壁开窗上颌窦底提升术的术中并发症有哪些？

引言
近年来，种植治疗逐渐发展为牙列缺损或缺失后的一种常规修复方法，特别是单牙缺失，种植修复的临床长期效果稳定，已在临床广泛应用。

上颌后牙区牙缺失后骨量减少、上颌窦气化导致上颌窦体积增大，使得该区域骨量不足，影响种植体植入。上颌窦底提升的提出扩大了上颌后牙区种植的适应证，被证实是可靠的增加上颌后牙区骨量的方法。

相较于种植体周健康，种植体周病是种植修复后常见的生物学并发症，影响种植体的长期留存及患者的口腔健康，口腔临床医生应当关注发生在上颌窦底提升区域的种植体周病。

口腔种植专业委员会经过多次研讨，就发生在上颌窦区域的种植体周病现状、治疗及预防达成共识，阐述如下。

相关术语及定义
1.种植体周健康：
种植体周无炎症表现，包括黏膜无红肿，无轻探出血或溢脓、探诊深度与基线相比无增加。

2.种植体周病：
发生于种植体周围软组织和 /或硬组织的炎性病变，包括种植体周黏膜炎和种植体周炎。

3.种植体周黏膜炎：
为种植体周病的类型之一，其炎症范围仅局限于种植体周黏膜，属于可逆性的炎症反应，无种植体周边缘骨丧失。

4.种植体周炎：
发生在种植体周且与菌斑相关的病理状态，其临床表现为种植体周围软组织红肿出血、支持骨组织吸收和种植体周围袋形成，可伴有自发出血和溢脓，严重时可导致种植体骨结合失败，种植体松动、脱落。放射线检查可表现为种植体周围形成透射影区。

5.引导骨再生（GBR）：
在骨缺损区，利用屏障膜维持空间并阻挡增殖较快的上皮细胞和成纤维细胞长入，保证增殖速度较慢的成骨细胞优先增长而形成骨。通常，在屏障膜下方植入自体骨和/或其他骨增量材料。

6.种植体表面成形：
是种植体周炎的治疗方法之一。指使用旋转器械去除暴露或感染的种植体表面的螺纹，以平滑和抛光粗糙的种植体表面的过程。

7.骨上缺损：
种植体周炎时发生的水平型牙槽骨吸收。

8.骨内缺损：
种植体周两壁或三壁型骨缺损。


患病率、危险因素

文献报道种植体周黏膜炎患者水平的患病率从19%~65%不等，平均患病率为43%。种植体周炎患者水平的患病率从1%~47%不等，平均患病率为22%。

但上述数据来自于包括口内全部区域种植体的统计，有关上颌窦底提升区域的种植体周病的研究较少。

根据有限的文献研究报告，曾接受穿牙槽嵴上颌窦底提升和侧壁开窗上颌窦底提升区域种植治疗的种植体周黏膜炎患病率在患者水平为10.9%~30.3%，种植体水平为10.8%~25.3%，种植体周炎的患病率在患者水平为6.1%~9.0%，在种植体水平为2.9%~7.6%。

目前上颌窦底提升区域种植体周发病率主要来自于横断面研究和随访时间为5~12年的队列研究，未显示出上颌窦底提升区域种植体有更高的种植体周病发病率。

种植体周病是以菌斑生物膜为始动因素的感染性疾病。

重度牙周炎病史、菌斑控制不良、未定期接受牙周维护治疗是种植体周炎明确的危险因素；

吸烟和糖尿病是种植体周炎的潜在危险因素；

还有一些因素与种植体周炎相关，如粘接剂残留、种植体位置不佳，但目前证据有限；

一些因素在种植体周炎发生中的作用还有待明确，如种植体周缺乏角化组织、咬合力过大、钛颗粒残留、压缩性骨坏死、过热、微动与生物腐蚀。

针对性报道上颌窦底提升区域种植体周病危险因素的文献较少，上颌窦底提升区域与口内其他区域种植治疗发生种植体周病的危险因素相似。

目前仅一项横断面研究分析了接受上颌窦底提升的315颗种植体，随访时间在1~18 年，指出除牙周炎病史外，侧壁开窗上颌窦底提升、上颌窦底提升并同期植入种植体与种植体周炎的发生有明显相关性。

临床表现、检查与诊断

2018 年美国牙周病学会和欧洲牙周联盟提出了种植体周病新分类。

主要临床特征：轻探出血，黏膜红、肿和（或）溢脓；

诊断标准：黏膜色红，组织水肿，探诊出血和（或）溢脓，探诊深度较基线水平增加或无增加，初期除因骨改建所致的牙槽嵴顶水平改变外无骨丧失，种植体周炎以种植体周黏膜炎症和进行性支持骨组织丧失为特征。

因此经专家组讨论，确定诊断标准为：

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1

有基线资料时，轻探诊有出血和 (或 )溢脓，探诊深度较基线检查增加，除初期骨改建外存在骨丧失。

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2

若缺乏初始放射线片和探诊深度时，轻探出血和（或）溢脓，探诊深度≥6 mm，放射线片示≥3mm的骨吸收。


国外也有病例报道了严重的种植体周炎导致上颌窦炎，甚至有1例造成脑脓肿最终导致患者死亡的个案报道，患者症状为头痛、发热和出现鼻腔脓性分泌物。

探诊检查是判断种植体健康状况的重要手段，在种植体负荷的基线期记录探诊深度尤为重要。

放射线影像用于评估种植体周骨丧失程度，建议在种植修复后不同时期拍摄平行投照根尖放射线片记录并评估种植体邻面牙槽嵴顶水平变化。

轻探诊出血即表明种植体周软组织出现炎症，可初步诊断为种植体周病，但探诊深度加深并非是特异性鉴别指标，通过放射线片检查评估是否有骨丧失是种植体周黏膜炎和种植体周炎的主要鉴别要点。

需要指出的是，多数患者对已经发生的种植体周病缺乏自觉症状，因此不会主动就医，延误了治疗时机。

国外有1例关于严重的上颌种植体周炎累及上颌窦造成脑脓肿，最终导致患者死亡的个案报道，患者症状为头痛、发热和鼻腔脓性分泌物。故类似临床体征一旦出现，应警示临床医生引起注意。

治疗

控制感染是治疗种植体周病的基本原则，种植体周病的治疗包括非手术治疗与手术治疗。

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非手术治疗：


非手术治疗主要是机械清创，目的是清除种植体表面的菌斑、牙石从而控制炎症，主要方式有：塑料工作尖超声洁治与刮治、金属钛刮治器刮治、黏膜下喷砂和激光辅助治疗等 。机械治疗可辅助局部使用0.12%~0.2%氯己定液冲洗。

此外，非手术治疗的辅助手段，如局部或全身应用抗生素等，对于进一步改善非手术治疗效果是有限的。

非手术治疗对种植体周黏膜炎治疗效果较好，而对于严重的种植体周炎仍需要接受进一步的手术治疗。

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2
手术治疗：

包括切除性手术、再生性手术和种植体周软组织增量。

切除性手术目的在于降低种植体周袋的深度，修整骨外形，清除种植体表面的菌斑、牙石使之光洁，术式包括翻瓣清创、种植体表面成形。

再生性手术目的是获得组织再生，主要术式为引导骨再生（GBR），主要用于种植体骨缺损为骨内缺损（骨下袋）者。

种植体周软组织增量可改善种植体周角化黏膜宽度（<2mm）与黏膜厚度（<2mm）不足，通过增宽增厚种植体周软组织，建立软组织的轮廓和保持稳定性，可减轻患者的刷牙不适，减少菌斑堆积，预防软组织退缩，提升美学满意度，主要术式为上皮下结缔组织移植（CTG）和游离龈移植（FGG）。

由于上部结构可能会影响手术治疗的效果和口腔卫生清洁，因此若条件允许，建议手术治疗前移除种植体上部结构。

种植体周病手术治疗的具体临床决策如下：

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首先要明确种植体是否松动
排除螺钉松动或修复体松动。如果种植体松动，说明种植体骨结合丧失，需要取出种植体。

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2
如果种植体不松动，需要临床结合放射线检查
分析种植体周炎症与骨吸收情况。通常有以下几种情况：

（1）诊断为种植体周黏膜炎或诊断为种植体周炎，但骨吸收小于种植体骨内长度的1/4，主要通过非手术手段治疗。

若粘接剂残留也可采用手术治疗，通过翻瓣联合机械或化学清创去除病因。

（2）骨吸收范围在种植体骨内长度的1/4~1/2之间，非手术治疗后需要根据不同的骨吸收形状采用不同的手术治疗措施：

非美学区的骨上缺损，采用种植体表面成形，翻瓣后用车针磨除暴露或污染的种植体螺纹并抛光；

骨内缺损者建议翻瓣清创后行 GBR；

若骨上与骨内缺损兼有，则采用种植体表面成形联合 GBR，即磨除骨上部分的种植体螺纹，对骨内缺损部分进行再生治疗。

骨吸收超过种植体在骨内长度的1/2 且炎症无法控制者，建议取出种植体行 GBR。

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若患者种植体周菌斑控制困难或有刷牙不适
针对种植体周角化黏膜宽度与黏膜厚度不足（均<2 mm），可行FGG或CTG等膜龈手术改善种植体周软组织条件。


预防

上颌窦底提升区域种植体周病的预防与口内其他部位种植体的预防原则相同，需要患者与医生共同参与，患者应该做到：

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掌握菌斑控制的方法，正确刷牙及使用牙线或间隙刷等邻面清洁工具；

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2

定期接受专业的种植体维护；

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3

戒烟并控制全身系统疾病。

医生需要注意：

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种植治疗前控制牙周炎症，对牙周炎尚未得到有效控制的牙周炎患者不宜实施上颌窦底提升及种植修复治疗；

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需要对患者进行个性化的口腔卫生宣教，使其掌握正确的菌斑控制方法；

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一般患者种植前应控制血糖等全身疾病并且戒烟。对于无法戒烟的患者，应确保其在上颌窦底提升后或种植术后的创口愈合期停止吸烟，以便将吸烟引起的手术失败风险降至最低；

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术前评估剩余骨量与附着龈宽度，术中正确规范地进行上颌窦底提升与种植手术操作，注意微创；

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种植修复完成后，建议医生留存基线期的影像资料与探诊检查记录；

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应由口腔专业人员实施定期的种植体和牙周专业维护，每次复查评估患者的口腔卫生状况，并对种植体进行探诊检查，评估探诊出血情况，与基线期对比探诊深度的变化，必要时行放射线检查；

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为患者制定个性化的维护治疗计划，一般推荐维护周期≤6个月。

共识观点

种植体周病是种植治疗后常见的生物学并发症，影响种植治疗的留存率，迄今为止尚无证据表明上颌窦底提升区域发生种植体周病的风险更高。

然而种植体周围一旦出现骨吸收则不易逆转，目前尚无特效的治疗方法，因此对种植体周病的预防重于治疗，维护治疗是种植治疗的延伸，推荐维护周期≤6个月。

*文章来源于网络：

以上内容出自中国口腔种植学杂志2022年6月第27卷第3期　Chin J Oral Implantol, June 2022, Vol. 27, No. 3。