前牙区局部即刻种植解剖

前牙区局部即刻种植解剖

概述：随着种植技术的不断发展，患者对种植修复的时效性要求越来越高，即刻种植技术在临床上应用日益广泛。即刻种植指的是在拔牙后，即刻植入人工种植体。相较于延期种植，即刻种植具有明显的优势：①无须等待拔牙创愈合即可立即修复，早期恢复咀嚼功能，减少了手术次数，大大缩短治疗时间，可以让患者减少痛苦；②拔牙后立即植入种植体和植骨材料能有效预防牙槽嵴吸收，避免因拔牙而发生失用性萎缩，减少骨丧失程度；③参照原有牙根的方向，种植体易于植入较理想的位置，冠部易与邻牙协调一致，能够形成自然的弧度和明显的龈乳头，在增加美观的同时可获得较多的软组织支持，能很好地保存牙槽骨高度和宽度。但是，即刻种植具有一定的技术敏感性，要求口腔临床医师具有一定种植基础，针对不同种植位点需要采取不同的种植术式，同时要熟悉种植区域的解剖结构，特别是骨性结构特点。本文就即刻种植时前牙区骨性解剖结构的临床意义进行阐述，其他不同区域（前磨牙区和磨牙区）即刻种植骨性解剖还请关注后续文章。

拔牙后牙槽窝的改建

即刻种植是相对于传统种植流程的一个概念，旨在利用拔牙窝改建的时机，同时完成种植体的骨整合，以减少缺牙患者治疗时间的一种治疗理念。

围绕牙周膜周围的是高密度束状骨板，天然牙存在时，埋入束状骨中的穿通纤维在咬合力和张力的作用下可以维持牙槽窝的形态；当牙齿拔除后，随着生理刺激的消失，拔牙窝周围束状骨快速丢失，迅速接近松质骨，导致牙槽骨外侧皮质骨的支持作用减少，牙槽骨开始进行改建。正常愈合时，拔牙窝唇侧骨板在拔牙后第2周开始有一定的吸收，至4～8周时退缩明显。如果拔牙后拔牙窝内放入充填材料，骨质吸收会有一定的降低；如果即刻放入种植体，唇侧骨板也会有明显的吸收。

即刻种植的时机和效果

有关拔牙后种植体的植入时机，目前共识性的观点可分为4类：第一类为即刻种植，其定义为拔牙后即刻植入种植体；第二类为拔牙后4～8周软组织愈合后植入种植体；第三类为拔牙后12～16周骨组织初步愈合后植入种植体。第二类和第三类可归为拔牙后早期种植。第四类也称为延期种植，指的是拔牙16周后，软组织和骨组织完全愈合后植入种植体。

过往对即刻种植临床效果的研究较多，其中有研究共纳入种植体1105颗，包括即刻种植组566颗、延期种植组539颗，结果显示，即刻种植和延期种植的种植体存留率和边缘骨吸收差别无统计学意义。另有系统评价分析了10篇研究，共629颗种植体进行即刻种植，得出的结论是美学区即刻种植有较高的种植体失败风险。

因此，对于即刻种植来说，尤其是前牙区即刻种植，如何降低即刻种植的失败风险、如何做最简单的即刻种植，以及如何做最简单的软硬组织增量是口腔临床医师最关注的问题。

即刻种植解剖结构要求

关于即刻种植相较于延期种植的研究，经历了几个阶段，使我们对于即刻种植的认知也在不断地更新。早前研究表明，即刻种植位点（未植骨）与自然愈合相比，垂直向骨吸收多了2～3倍；这表示拔牙窝内即刻植入种植体可能妨碍了自然愈合和自然改建的进程，并且种植体植入并不能维持骨轮廓，反而可能影响拔牙窝愈合，增加骨板吸收的风险。
随着研究的不断深入，我们发现拔牙窝软硬组织吸收和改建由无法改变的解剖结构决定。厚度＞1 mm的唇侧骨壁，垂直骨吸收约为1.1 mm；厚度＜1 mm的唇侧骨壁，垂直骨吸收约为7.5 mm。骨吸收主要发生在唇侧骨壁中间部分，邻面骨高度几乎保持不变。另外，牙龈生物型和有无急性炎症也是影响即刻种植能否成功的关键要素。
结合临床研究观察总结出即刻种植的种植牙位解剖结构适应证：①牙槽窝骨壁完整，且唇（颊）侧骨壁厚度≥1 mm；②牙龈为厚龈生物型；③拔牙位点无急性炎症或脓性渗出；④拔牙窝根方骨量能够为种植体提供足够的初期稳定性。

前牙区即刻种植的骨性解剖

01
上颌前牙区即刻种植

 上颌前牙区拔牙窝解剖特征   有学者根据矢状面牙根在牙槽窝中的位置将上颌前牙牙槽窝分为4类（图1）：Ⅰ类：牙根紧贴唇侧皮质骨板；Ⅱ类：牙根位于牙槽窝中部，根尖1/3与唇、腭侧皮质骨均不发生接触；Ⅲ类：牙根紧贴腭侧皮质骨板；Ⅳ类：至少有2/3的牙根与唇侧和腭侧皮质骨板同时发生接触。


图1  上颌前牙牙槽窝不同类型锥形束CT（CBCT）影像图片，从左至右分别为Ⅰ类、Ⅱ类、 Ⅲ类、Ⅳ类

 上颌前牙区即刻种植的标准骨性解剖术式要点   上述解剖分型中Ⅰ类占80%，这种类型的牙槽窝可以利用腭侧牙槽骨使种植体获得初期稳定性以及保持和唇侧骨板距离，也是最适宜进行即刻种植的类型。Ⅱ类和Ⅲ类患者即刻种植技术敏感度偏高，Ⅱ类牙长轴与种植体长轴为同一方向，需选用长种植体；Ⅲ类腭侧可利用骨板薄，建议选用直径较小的种植体。Ⅳ类牙槽窝类型占10%，牙长轴与种植体长轴在同一方向，且种植体植入后难以维持其周围骨量，此类型建议进行位点保存，待骨质愈合后进行种植。
上颌前牙即刻种植3A2B原则于2013年发表在《口腔修复学杂志》（J Prosthodont）上，并很快得到了各国同行的认同，可以为口腔临床医师提供种植位点和深度的参考，具体内容为：为了取得长期稳定的种植效果，种植体肩台与牙冠（龈）边缘距离为3 mm，同时颊侧保留2 mm厚的骨板。
需注意的情况是，患者严重牙周炎或外伤导致唇侧骨板缺失，无法进行即刻种植时，需进行骨增量延期种植或种植骨增量同期进行。
关于上颌前牙即刻种植植骨的考量，骨与种植体结合组织学分析证实，随着跳跃间隙（即种植体肩台唇侧至牙槽骨唇侧骨板的空隙）增大，骨与种植体结合率降低，需进行骨替代材料的移植以维持种植体周围的成骨空间。
另外有文献报道，在新鲜的拔牙窝中植入种植体，种植体与骨之间的跳跃间隙≤2 mm的情况下，不用植骨材料或屏障膜，与植入延期种植体的成熟骨相同，临床结果和骨整合的程度没有差异。在这种情况下，即刻种植操作时需要注意以下几点：①血凝块的留存和不被污染；②不翻瓣；③有二期软组织移植的可能。
图2~图8展示了冰鲜头颅上颌前牙区即刻种植的案例，以供大家观摩参考。


图2  选择上颌牙列完整的冰鲜头颅模型，微创拔除上颌前牙。a为完整的上颌牙列；b为微创拔除上颌前牙；c为拔除的牙齿冠根完整


图3  球钻定位。a为直径2.0 mm球钻；b为拔牙窝靠腭侧定位


图4  在球钻定位基础上用先锋钻预备种植窝洞。a为先锋钻；b为预备种植窝洞


图5  先锋钻预备种植窝洞后用麻花钻逐级备洞。a为麻花钻；b为逐级预备种植窝洞


图6  植入种植体（3.5 mm×13 mm）。a为种植体安装在持钉器上；b为植入种植体


图7  植入种植体后𬌗面观


图8 左上中切牙即刻种植后种植窝。a为剖面图；b我种植体植入深度≥2 mm；c为种植体颈部与唇侧骨板的距离≥2 mm

02 下颌前牙区即刻种植

 下颌前牙区拔牙窝解剖特征   下颌前牙唇侧骨壁厚度菲薄，倾斜角度较小。下颌前牙长轴与牙槽骨长轴一般成一定的角度，下颌前牙牙体长轴较牙槽骨长轴偏舌侧者占90%，且角度在10°以内者占75%，舌侧最大夹角为19.5°，唇侧最大夹角为12.2°（图9）。


图9  下颌前牙长轴CBCT剖面图

 下颌前牙区即刻种植的标准骨性解剖术式要点   下颌前牙区由于其解剖结构的特殊性（唇侧骨板厚度菲薄、间隙小、唇侧倒凹），易造成邻牙牙根损伤及骨缺损，导致种植失败。下颌前牙区即刻种植种植体应稍微向舌侧放置，将种植体按牙体长轴放置在拔牙窝内，以确保唇侧骨壁厚度（至少2 mm），以维持长期稳定的效果，提高种植成功率。

图10~图16展示了冰鲜头颅下颌前牙区即刻种植案例，以供大家观摩参考。


图10  选择下颌牙列完整冰鲜头颅模型，微创拔除下颌前牙。a为完整的下颌牙列；b为微创拔除下颌前牙；c为拔除的牙齿冠根完整


图11  球钻定位。a为直径2.0 mm球钻；b为拔牙窝靠舌侧定位


图12  在球钻定位基础上用先锋钻预备种植窝洞。a为先锋钻；b为预备种植窝洞


图13  先锋钻预备种植窝洞后用麻花钻逐级备洞。a为麻花钻；b为逐级预备种植窝洞


图14  植入种植体（3.5 mm×10 mm）。a为种植体安装在持钉器上；b为植入种植体


图15  种植体唇侧骨板宽度。a为植入种植体后𬌗面观；b为种植体颈部与唇侧骨板的距离≥2 mm


图16  左下中切牙即刻种植后种植窝。a为剖面图；b为种植体植入深度≥2 mm；c为种植体颈部与唇侧骨板的距离≥2 mm

本文摘编自上海交通大学医学院附属第九人民医院邹多宏主编，辽宁科学技术出版社出版的《口腔种植临床解剖学》一书。。