磨牙后间隙的生长､塑建与保持

磨牙后间隙的生长､塑建与保持

间隙管理是正畸诊疗及方案设计的重要一环，Merrifield最先提出，正畸医生需要具备四维间隙管理意识，即不仅能对现有间隙进行测算，也要能结合生长发育及其影响因素对间隙的变化进行预测算。以期对矫治目标进行有效预判，提高矫治方案的完成度，避免往复。

在错𬌗畸形患者的临床诊疗中，相比减数拔牙，磨牙远移方案在解除牙列拥挤或轻度前突时，具有创伤小、面部饱满度影响较小等优势；广泛应用于轻、中度拥挤，中线不调，咬合关系不调，轻度前突等错𬌗畸形的治疗。但其方案完成度具有不确定性。目前多有针对如何提高磨牙远移效果的研究，如种植支抗辅助和透明矫治器运用等，但缺乏对磨牙后间隙现存状态及可能变化方面的关注。

磨牙后间隙是磨牙远移实现的基础，无论拟使用何种矫治器和何种矫治方法来提高磨牙远移的效能，都需在磨牙后间隙测算能够满足治疗需求的前提下进行。反之，若不先行磨牙后间隙测算就盲目增加种植支抗等辅助手段进行磨牙远移，不仅很难提高矫治方案的完成度，还存在发生牙根吸收、骨皮质开窗等不良后果的可能。

本文就磨牙后间隙的生长、塑建、保持及其相关影响因素作一综述，以期对临床正确测算和利用磨牙后间隙提供参考。

1 磨牙后间隙的基本概念与生理结构特征
1.1 磨牙后间隙的解剖定义及生理意义
从空间关系上讲，通常将下颌第二恒磨牙(second permanent molar，M2)牙冠远中最突点沿𬌗平面至下颌升支前缘的空间定义为下颌磨牙后间隙；将上颌第二磨牙远中最突点沿𬌗平面至上颌结节最后点的空间定义为上颌磨牙后间隙；而在M2还未萌出的个体，通常以第一恒磨牙(first permanent molar，M1)替代M2进行测算。从结构关系上讲，磨牙后间隙本质上代表仍可被利用的磨牙区域的牙槽骨量。

大多学者认为磨牙后间隙的生理意义是为第三恒磨牙(third permanent molar，M3)的萌出预留间隙，大量文献表明：磨牙后间隙不足是智齿阻生的重要影响因素之一。也有研究提出这种说法是不完全的，下颌磨牙后间隙的生长发育从矢状向来源于下颌支前缘吸收、后缘增生；横向来源于下颌骨内侧吸收、外侧增生。这使得下颌骨及牙弓长度、宽度均增加，保证了固有口腔的扩大。故而有学者认为磨牙后间隙还有另一重要生理意义即为牙弓、舌体等咀嚼器官发挥作用提供空间保证。

1.2 磨牙后间隙的区域结构特征
普遍认为磨牙后间隙的组织结构为仍可被利用的区域牙槽骨，由外层的密质骨和内层的松质骨组成，同样具有高可塑性，这也是正畸磨牙远移能够实现的生物学基础之一。
 

2 不同生长发育阶段磨牙后间隙的生长机制
2.1 出生前磨牙后间隙的生长发育
上下颌磨牙后间隙区域的颌骨成骨方式均为膜内成骨，与在胚胎第6周即开始发育并在第7周于颏孔区首先开始骨化的下颌骨体部不同，下颌升支是在胚胎第8周由出现在下颌孔背侧的另一骨化中心发生的，下颌体包埋牙胚的部分会发育成为牙槽骨。

2.2 出生后磨牙后间隙的生长发育
目前比较认可的颌骨生长发育理论表明，出生后上颌磨牙后间隙的增大主要靠上颌结节后部的骨沉积和上磨牙的近中移动，下颌磨牙后间隙的增大主要靠下颌升支前缘的骨吸收，其次是下磨牙的近中移动。使牙弓长度增加并为后续磨牙的萌长提供间隙，提示磨牙的正常发育与萌出和磨牙后间隙的实际评估关系紧密。目前的研究大多集中在磨牙后间隙的静态测量方面，而对于其动态塑建机制，比如磨牙近中漂移生长后，磨牙后区缺少牙萌出及咬合刺激，是否引起磨牙后间隙发育被动减弱尚缺乏关注。
 

💡 研究展望：磨牙后间隙正位于上下颌骨牙力轨道与肌力轨道相交处的应力集中区，这可能意味着在生长发育期增加磨牙后区的应力刺激，能使颌骨受力轴心后移从而达到增强下颌支后缘成骨漂移及前缘破骨漂移、促进磨牙后间隙增长的作用，更能加强下颌骨的垂直向塑建旋转，为牙列拥挤需要磨牙远移的患者增隙的同时还能引导颌骨发育改型。相关内容还缺乏研究支撑，笔者也建议引起更多关注，预期研究成果将有利于对磨牙后间隙的深入认识、引导和利用。

2.3 成年后磨牙后间隙的塑建
成年后，大部分骨组织的生物调控机制仅保留了骨重建，通过骨转换定期更新微损伤的骨质来维持骨的力学功能完整。牙槽骨具有高度可塑性，是为数不多在成年后仍保留了骨塑建功能的骨骼之一，其具有在牵引力作用下增生，受压时吸收的特性。生理意义是当牙齿发生生理性移动时，牙槽骨也能不断进行着塑建以适应牙的移动。磨牙后间隙在组织结构上属于仍可被利用的区域牙槽骨，故也拥有以上特性，而这也是正畸可利用磨牙后间隙进行矫治的生物学基础之一。

3 影响磨牙后间隙生长发育的相关因素
3.1 遗传与进化
Isomura等研究发现，同卵双胞胎的磨牙后间隙长度及第三磨牙的萌出情况都比异卵双胞胎更为相似，且同样本左右两侧之间一般没有差异，提示遗传因素比环境因素对磨牙后间隙更具有显著性影响。早在尼安德特人(最完整古人类化石)的颌骨就能观察到非常明显的磨牙后间隙存在，且古人类的磨牙后间隙普遍大于现代人，因牙量>骨量导致的错𬌗畸形也越来越常见。

3.2 性别与年龄
大量文献表明，成年后男性和女性磨牙后间隙大小无显著差异。也有研究发现下颌磨牙后间隙的增龄性变化及其机制存在明显性别及年龄差异。Capelli等最先提出，自第一恒磨牙完全萌出时起，至女性14岁、男性16岁，每年每侧下颌磨牙后间隙增长1.5mm。但陈莉莉等研究发现，我国青少年颌骨的生长改建结束年龄均晚于白种人且存在性别差异，并得出女性16岁、男性17岁之前下颌磨牙后间隙生长潜力(growth potential，GP)预测公式如下：

男性 GP(mm) = (17 - 年龄) × 1.45

女性 GP(mm) = (16 - 年龄) × 1.22

上颌磨牙后间隙预测方式与下颌有所不同，普遍认为人类出生后上颌结节每年约有0.6mm的增长，也有报道称在M2萌出前(8~11岁)上颌结节的生长会出现高峰。研究发现，我国13~18岁期间正常𬌗女性每侧上颌磨牙后间隙共增长3.29mm，男性共生长5.25mm。女性13~14岁，男性13~15岁上颌磨牙后间隙增长较快，之后呈现匀速增长：每年每侧均为0.43mm左右。女性测量值一直大于男性直至15岁相似，考虑应为女性生长发育高峰期早于男性，但13~15岁男性增长量明显大于女性所致。以上研究均使用X线头颅侧位片(lateral cephalogram，Ceph)或曲面断层片进行二维测算，随着CBCT应用的发展，国内外学者通过三维重建对磨牙后间隙进行测算，与传统Ceph进行比较后提出：Ceph测算的二维结果低估了磨牙后间隙的实际值。

3.3 上、下颌骨矢状向关系
大量研究表明，与骨性Ⅰ类和Ⅱ类错𬌗相比，骨性Ⅲ类错𬌗的磨牙后间隙宽度明显减小。也有研究显示，Ⅱ类错合的上颌磨牙后间隙明显大于Ⅰ类错𬌗。与Ⅰ类患者相比，Ⅲ类患者仅在第二磨牙分叉水平有更大的磨牙后间隙。但也有研究提出与以上结论不一致观点，曾凡等通过对120例不同失状骨面型成人的CBCT研究分析得出，Ⅲ类患者的下颌磨牙后间隙大于Ⅰ类和Ⅱ类患者，Ⅱ类患者磨牙后间隙最小且牙根接触舌侧皮质的发生率较高(36%)。

3.4 下颌骨内交角(下颌支-体交角)
国内外学者通过对3种矢状骨面形错𬌗畸形患者的CBCT进行横向研究，发现同一种矢状骨面型的患者，其磨牙后间隙与下颌骨内交角的关系均符合以下特点：高角患者的磨牙后间隙明显小于低角患者，且高角患者在远移下颌磨牙时，牙根接触到下牙槽神经管或骨皮质的几率更大。提示进行高角患者磨牙远移时，应更加保守且结合CBCT扫描进行预测算。

3.5 第三磨牙的发育及萌出情况
Al-Gunaid等在研究中发现，M3阻生组的磨牙后间隙明显小于萌出组(平均相差2.5mm)，同时下颌升支后切迹深度和前切迹深度明显浅于萌出组，结合上文提示可能是下颌升支前、后缘的成-破骨漂移障碍所致。另一方面，第三磨牙的发育及萌出也会刺激磨牙后间隙的生长，M3对于磨牙后间隙长度的维持及上下颌骨的生长发育都有影响。有研究表明，上颌M3缺失侧磨牙后间隙骨量由近中向远中呈递减趋势，提示在生长发育结束前过早的拔除M3，可能对正畸获取牙弓后端可利用间隙不利。但Ko等在对小鼠牙胚发育情况与颌骨空间位置关系进行相关性研究后提出，磨牙后间隙的长度似乎只与牙齿萌出有关，但并不影响牙齿的发育，可通过评估下颌第三磨牙牙龄来预测下颌牙弓后段生长间隙潜力。

4 正畸可利用磨牙后间隙的安全界限与稳定
虽然学者们一直致力于探究正畸牙移动的安全边界，但是鉴于正畸牙移动与牙颌骨生长及牙槽骨塑建等复杂的生物学行为密切相关，且处于不断的动态变化与再平衡过程，至今仍然难以获得确切的结论。磨牙后间隙利用边界也属于这一类问题。

随着正畸矫治技术显著提升，业界对于磨牙后间隙的获得与利用进行了重新审视，并获得新的认识。Zor等研究发现，面具前方牵引的Ⅲ类患在结束平均矫治时间为1年的牵引后，其上下颌磨牙后间隙增长均为原本生长发育量的2倍左右，且随访的2~3年间按Bjork生长发育预测量保持增长。Kim等发现在利用支抗钉远中竖直倾倒的第二恒磨牙后(前牙无唇倾代偿)，14岁青少年的第一恒磨牙至下颌支前缘距离超出了Bjork预测的生长发育值。成年患者的这一距离也发生了增长，但可能与牙列近移代偿有关。现在看来，向牙弓后方的正畸力刺激对磨牙后间隙的增长是有利的，但这种增长的范围是多少，是否会带来下颌骨生长方向逆旋，以及是否存在最佳矫治年龄段等，以上问题都还有待完善与探索。

不同学者提出的磨牙远移安全界限参考
赖文莉：
只要影像资料显示磨牙后间隙存在且长度足够，在隐形矫治中上、下颌磨牙远中移动<4mm的设计都是可以被良好实现的。       
部分学者：
在支抗钉的辅助下，2.6mm内的远移量是可达成的。       
Nercellas等：
区别制定不同年龄阶段，预期可以利用的磨牙后间隙数量越大，甚至达6mm及以上。提示正畸患者年龄越小，可能越需要主动获取和利用磨牙后间隙。       
以上研究多为回顾性资料，或者个案报道，且受不同学者选取的测量平面、牙移动方式差异等因素影响，仍然会时常碰到在文献建议的安全界限参考下推磨牙远移，出现骨开窗、开裂等不良现象。因此，继续探索更精确磨牙后间隙测算方法，以及深入研究磨牙后区域牙-骨-肌平衡建立，具有现实的临床意义。

⚠️ 关于稳定性：大多数学者支持磨牙远移占据新的磨牙后区域后，需要长期的维持才能获得矫治后稳定。研究表明，在包含磨牙远移设计的矫治计划完成后的42个月平均保持期内，最后磨牙的冠倾角及OP平面均无明显改变，标准化的保持时间也仍未确定。

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