内窥镜穿颊入路拔除下颌角异位阻生牙一例

内窥镜穿颊入路拔除下颌角异位阻生牙一例

作者：许杰

 重庆医科大学附属口腔医院

编者按：本例下颌角处异位阻生牙合并囊性病变，手术难度与神经损伤风险高。术中巧用内窥镜穿颊建立3 mm微通道，在放大照明下同期完成囊肿囊壁完整刮除与38阻生牙微创拔除，术中全程直视、精准保护神经，术后神经功能完好，面部无明显瘢痕。该病例充分体现了术者对颌骨深部解剖的精准把握与微创理念的娴熟运用，其内窥镜穿颊入路策略对下颌骨深部囊性病变的处理具有重要参考价值。

 主诉   左下颌骨疼痛伴左颊部肿胀 3 + 月。

 临床检查   患者左侧面部轻度肿胀，皮肤黏膜无瘀斑瘀点。口内恒牙列，口腔卫生一般；17缺失，16、26、27 残根；38、48 口内未见（图1）。

 影像学检查   影像学提示左下颌骨囊性低密度病变，合并 38 埋伏阻生，同时存在 18、28、48 阻生，16、26、27 残根。



图1  患者左侧面部稍肿胀，曲面体层片可见38骨性埋伏阻生，伴随囊性低密度病变

诊断

1. 左下颌骨囊肿；

2. 38、48 阻生牙；

3. 16、26、27 残根；

4. 牙列缺损；

5. 慢性牙周炎。

治疗计划

充分完善术前检验、检查，排除全麻手术禁忌；向患者及家属充分交代病情、手术方案、手术风险、术后并发症及复发可能性。患者知情同意后，选择全麻下行内窥镜辅助下左下颌骨病损切除术、38阻生牙、残根同期微创拔除术。

治疗过程（图2~图9）



图2  确定下颌角位置和38的体外投影，行3 mm大小切口，插入内窥镜



图3  口内在磨牙后区行1.5 cm长切口，暴露下颌角外侧骨壁；插入内窥镜后直达骨表面



图4  内窥镜下可见38阻生牙；根尖挺挺松38；在内窥镜下使用小血管钳夹住38取出患牙，刮匙完整刮除囊壁；内窥镜检查囊壁刮除干净；放置胶原蛋白海绵



图5  术前术后对比，38拔除干净，无多余颌骨磨除，实现微创和微去骨



图6  拔除的38患牙；术后病理显示囊肿伴随慢性炎症

术后随访

术后患者生命体征平稳，术区轻度肿胀，伤口少量渗血，无活动性出血；无面神经损伤表现，无下唇麻木，无感染征象。术后予以消肿、对症支持治疗，保持口腔卫生，流质饮食，优力舒局部加压包扎。术后患者术区肿胀消退，伤口愈合良好，拆除加压敷料，准予出院。出院医嘱：保持口腔卫生，清淡软食，1 月门诊复查，不适随诊。

患者术后1月复查，面部肿胀较术前有消退，左侧颌面部无明显术后瘢痕，口内切口愈合良好（图7）。



图7  患者术后1月复查

讨论

本病例为下颌骨囊肿合并埋伏阻生智齿，传统口内入路常因病变位置深，器械角度受限，囊腔死角观察困难，存在囊壁残留复发风险。颌下开放切口虽暴露充分，但会遗留颌下较长皮肤瘢痕。

手术采用口内小切口+内窥镜穿颊微小皮肤通道的双通路模式：内窥镜提供放大照明，消除术区视野盲区；穿颊器仅约 3 mm 皮肤切口，为拔牙器械、刮治器械提供颊侧操作通道，无需做大颌下切口，兼顾微创与操作便利性。下颌角区穿颊面神经分支损伤风险极低，颊侧口内切口取出38也避免了下牙槽神经损伤的风险。

该术式的要点：① 术前 CBCT 充分评估囊肿范围、阻生牙位置、面神经、下牙槽神经解剖；② 穿颊器体表定位准确，控制皮肤切口大小；③ 内窥镜全程监视，保证囊壁刮除完整；④ 重视面神经解剖保护，术后严密随访。

作者简介



许杰 副主任医师

许杰，副主任医师，硕士研究生导师，重庆医科大学附属口腔医院口腔颌面外科科室副主任。重庆市中青年医学高端人才，长期从事牙槽外科、颌骨囊性病变诊疗工作，擅长内窥镜辅助颌骨病变微创治疗、复杂阻生牙微创拔除、颌面部囊肿手术、颞下颌关节手术与颌面部骨折手术。