应用多学科联合治疗解决前牙美学区复杂病例（附1例5年随访结果）

应用多学科联合治疗解决前牙美学区复杂病例（附1例5年随访结果）

作者：梁凌，胡文杰，张豪，王祖华，北京大学口腔医学院·口腔医院

涉及到前牙美学区的二次修复一直是临床诊疗的难题，其治疗目的不但要恢复健康、重建功能、改善美观，往往还需要多学科的协作和配合。本文完整展示了1例前牙美学区复杂病例的诊疗全过程，包括病情分析、多学科参与治疗设计、具体实施步骤和修复后效果等，并分析了面临复杂病情如何拟定个性化的治疗决策和规划简捷的实施流程，探讨了上前牙二次修复时需要考虑的牙周、牙体、修复、正畸等相关问题。

1.病例资料

1.1一般情况

患者女，26岁，以“上前牙区瓷牙刷牙出血半年余”为主诉于2011-06-30到北京大学口腔医学院·口腔医院牙周科就诊。患者1年前曾于外院行上前牙全瓷冠修复，后出现刷牙出血症状；2个月前右上前牙出现“急性根尖炎”症状，已行根管治疗，症状消失。日常刷牙1~2次/d，否认使用牙线。曾有本院关节门诊就诊史。患者基本健康状况尚可，自诉胃肠功能弱，无过敏史，无长期服用药物史，否认吸烟史。

1.2口腔检查

（1）32、11、23全瓷冠联冠修复，5全瓷冠修复，露龈笑，邻间牙龈乳头中度红肿，牙龈出血指数（bleeding index，BI）3~4，探诊深度（probing depth，PD）3~5mm，冠缘位于龈缘根方1~2mm，牙齿无松动，321123321123深覆盖。（2）全口口腔卫生不佳，菌斑软垢有堆积，龈红肿，BI1~3、PD3~5mm，有附着丧失，无根分叉病变，牙齿无松动。（3）7树脂充填，6666呈磨牙中性关系。（4）根尖片示321123牙槽骨未见明显吸收，骨硬板完整。51可见根充影像，恰填，未见明显根尖病变；磨牙区邻间牙槽骨少量吸收，骨硬板不完整。见图1。



图1 初诊检查。a前牙区正面观；b上前牙区腭侧观；c下前牙区腭侧观；d~e双侧后牙区颊面观；f上前牙区侧面观；g初诊上前牙根尖片

1.3诊断

5321123不良修复体；慢性牙周炎。

2.病情分析及相应治疗思路

经牙周科、牙体牙髓科、修复科医生会诊，分析研究模型和X线片后，制定综合治疗方案如下。

2.1控制牙周炎症，恢复口腔健康

（1）整体牙周状况不佳，需在修复治疗前积极控制炎症，创造良好的修复环境；（2）321123基牙桶状预备，其肩台位于龈下1~2mm，侵犯生物学宽度，宜拆冠以去除冠来源的刺激，促进321123的牙周健康恢复。

2.2 32123根管治疗的必要性

首次修复时基牙均为活髓，就诊2个月前1曾出现“急性根尖炎”症状，考虑到二次修复需要对余留活髓牙进行二次预备，以及二次修复可能产生的咬合调整对将来牙髓活力的影响，在修复之前应进行32123根管治疗。

2.3实施321123牙冠延长术，创造再修复条件

原修复预备侵犯生物学宽度，拟通过牙冠延长术重建修复区域生物学宽度，同时考虑到侧切牙至前磨牙区临床冠短，被动萌出不足，微笑时出现露龈笑，而大笑时后牙区露龈笑（图2），牙冠延长术的手术范围应延伸至前磨牙区（5432112345），同时改善前牙区牙齿比例和后牙区露龈笑。前牙区牙齿比例不协调，牙冠外形不佳，且覆盖较深（图3），宜通过美学修复重新设计牙冠外形，改善美观。



图2 治疗前微笑像显示露龈笑



图3 术前研究模型。a上颌正面观；b上前牙区侧面观

3.治疗实施过程及结果

确定治疗方案后，告知患者，并签署知情同意书，具体实施步骤如下。

3.1牙周基础治疗

全口牙周牙周基础治疗基础治疗，控制炎症，改善因菌斑因素造成的上前牙区牙龈红肿，以缩短拆冠过渡期，并为下一步上前牙拆冠创造较为健康的牙周环境及后续手术条件（图4~5）。



图4 牙周基础治疗前牙周检查表。PD：探诊深度；BI：出血指数；B：颊侧；L：舌侧



图5 牙周基础治疗后1周口内

3.2上前牙拆冠、临时修复并根管治疗

牙周基础治疗后行321123拆冠，清创，参照原修复体外形制作边缘密合的临时牙，临时牙戴用1周后321123牙龈情况较前有所改善，但仍有轻度红肿，肩台均位于龈缘下1~2mm（图6）。同期行图5牙周基础治疗后1周口内像32123根管治疗（图7）。



图6 上前牙拆冠及临时修复。a321123拆冠后即刻；b取硅橡胶印模；c制作临时牙；d~e临时牙戴用1周牙龈情况改善（正面观和舌面观）



图7 根管治疗后X线片

3.3牙冠延长术实施过程

牙冠延长术前取研究模型，面弓转移，模型上架，制作诊断蜡型及手术导板（图8）。牙周基础治疗后4周，拟行5432112345牙冠延长术。术前1周行口腔卫生指导，术前3d用0.12%氯己定含漱液含漱控制局部炎症。手术当天常规消毒铺巾，术中检查5432112345唇颊侧附着龈宽4~5mm，以手术导板为标准定点，颊侧自6近中轴角处始行内斜切口，切口位于龈缘下1~2mm，延伸止于6近中轴角。舌侧自4近中轴角至4近中轴角行内斜切口，切口位于龈缘下0.5~1mm。翻瓣，彻底清创，发现321123邻面骨嵴顶至肩台距离1~2mm，唇舌面此距离为3~4mm，唇侧可见扶壁骨；唇舌侧去骨约0.5~1mm，邻面去骨2~3mm，围绕釉牙骨质界（CEJ）修整骨嵴顶外形，使肩台-骨嵴顶距离≥3mm，恢复生物学宽度，同时唇侧加深邻间沟，形成扇贝状菲薄骨外形，与未来冠外形转角相协调。修剪龈瓣，缝合，上牙周保护剂。见图9。术后嘱患者用0.12%氯己定含漱液含漱2周，每日2次，每次10mL。



图8 制作诊断蜡型及手术导板



图9 牙冠延长术实施过程。a~b术前牙龈较前改善明显；c术区的术前牙周检查表；d~f戴手术导板，局麻下定点、内斜切口；g~k翻瓣、清创、发现肩台-牙槽嵴顶距离多为1~2mm；l~o围绕CEJ去骨，恢复生物学宽度，加深牙槽骨邻间沟，形成生理移行；p~q瓣复位、间断缝合、上牙周塞治剂

3.4牙冠延长术后愈合及修复过程

牙冠延长术后1周拆线，术后6周复查见牙龈恢复良好（图10a）；术后6周行321123纤维桩+临时冠修复（图10b）；术后3个月，完成321123全瓷冠修复（图10c~e）。3.5修复后复查冠修复后4周复查，1根尖区偏远中牙龈出现肿包（图11a），呈半球状，有波动感，压痛，无瘘管，叩痛（±），牙齿无松动；根尖片示1根尖周有低密度影（图11b），于牙体牙髓科应急处理，并完善CBCT检查，发现1根尖区骨缺损（图11c）。



图10 术后愈合及修复过程。a术后6周牙龈恢复良好；b321123纤维桩预备；c~e321123术后3个月戴牙即刻正面观、侧面观和咬合面观



图11 冠修复后4周复查。a1根尖偏远中黏膜上出现肿包；b根尖片示1根尖周疑似低密度影；cCBCT检查明确1根尖存在骨缺损

于6周后行1根尖手术（图12），切口自1远中轴角始，止于2远中轴角，位于龈缘下2~3mm，术中发现1根尖约3mm2范围骨缺损，囊性病变覆盖，彻底清创，并行1根尖切除及矿物三氧化物凝聚体（MTA）倒充填，缝合。根尖手术后4个月复查，龈缘高度未发生异常改变，微笑照显示原有露龈笑有所改善（图13）。冠修复后1.5年和5年复查（图14），患者无不适，咀嚼功能正常，对美观效果满意。口腔卫生状况尚可，前牙区牙龈粉韧，龈乳头充盈良好，BI0~1，PD1~3mm，牙齿均无松动，咬合轻接触。



图12 1根尖手术。a~e手术过程；f术后根尖片



图13 根尖手术后4个月复查。a牙龈情况稳定；b露龈笑改善



图14 冠修复后长期观察。a冠修复后1.5年复查；b冠修复后5年复查

来源：梁凌智,胡文杰,张豪,王祖华.应用多学科联合治疗解决前牙美学区复杂病例(附1例5年随访结果)[J].中国实用口腔科杂志,2018,11(10):592-597.